01、医保基金监管新政全面解读

　　1．九部门联合行动释放三大信号

　　2025年4月3日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。

　　这一举措释放出强烈信号。在专项整治推进会上，明确了“快、实、严”的三字方针。“快”体现在对医保基金违规行为的快速反应，一旦发现问题，迅速启动调查和处理程序，避免基金损失进一步扩大。“实”要求整治工作落到实处，不搞形式主义，对违规行为进行深入核查，确保每一个案件都有切实的处理结果。“严”则强调对违规行为的严厉打击，提高违法成本，形成强大的震慑力。

　　此次整治重点方向涵盖了多个方面，包括打击欺诈骗保、整治过度医疗、规范药品采购等。

　　九部门联合整治，其各自核心职责，监管工具及协同机制，建议各个医疗机构应该了解一下，并做出相对应的培训，以保障医保基金使用合法合规。

　　2．八大重点工作勾勒监管蓝图

　　2025年全国医疗保障工作会议提出了基金运行管理、追溯码应用等八大重点任务，为医保基金监管勾勒出清晰的蓝图。

　　一是加强医保基金运行管理，坚决守住医保基金安全底线。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格基金全流程管理，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符，坚决防范医保基金当期赤字。

　　二是健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化医疗保障需求。构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。

　　三是顺应人民群众新期待，持续赋能群众健康。加快建立中国特色长期护理保险制度，完善配套政策，鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品。巩固扩大生育保险覆盖面，鼓励将生育津贴按程序直接发放给参保人。全国基本实现职工医保个账资金跨省共济使用。

　　四是优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展。推动DRG/ DIP2.0版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。

　　五是强化医保战略购买，赋能医药产业创新发展。在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。

　　六是深化医药价格改革治理，不断规范医药价格秩序。推进挂网药品价格治理，推动形成全国药品挂网价格规则共识，全面建立定点药店医保药品量价比较指数。推进医疗服务价格动态调整，编制覆盖各学科领域的立项指南。

　　七是加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。

　　八是优化医保管理服务，促进医保服务更加惠民利企。提升基层医保服务能力，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项。

　　3．医保基金赤字风险防控升级

　　在“以收定支、收支平衡”的原则下，医保基金的全流程管理至关重要。这要求做到账实相符，确保基金的收支情况真实准确；同时，要应付尽付，保障参保人员的合法权益。

　　医保部门对高风险地区实施重点检查机制，加强对这些地区医保基金使用情况的监管。通过对基金收支的详细分析，及时发现潜在的风险点，并采取相应的措施加以防范。与2023年追回242亿元资金的数据对比，显示出医保部门在防控基金赤字风险方面的决心和成效。

　　加强对高风险地区的监管，能够有效避免医保基金出现赤字，保障医保制度的可持续发展。通过严格的审核和检查，确保基金的合理使用，提高基金的使用效率。同时，对违规行为的严厉打击，也能够起到警示作用，促使医疗机构和相关人员遵守医保规定。

　　02、医疗机构合规转型路径

　　1．医生“驾照式”信用管理体系

　　2025年1月1日起正式实施的《医保支付资格管理规程》，引入了类似驾照的12分制扣分规则，对医生的执业行为进行了严格规范。这一规则依据医生在医保服务中的不同违规行为进行相应扣分，一旦分数扣完，医生将面临暂停支付资格等处罚。这一新规的实施，标志着医保监管从“处罚机构”向“处罚到人”的转变，旨在通过更严格的监管手段，规范医生的诊疗行为，保障医保基金的安全和合理使用。

　　违规行为的扣分标准根据其严重程度有所不同，例如，医生在无正当理由的情况下超规要求使用高价非集采中选产品，每次记1-3分；而最严重的欺诈骗保等行为则记10-12分。此外，医保部门还建立了“一医一档”的医保诚信档案，对每个医生的医保服务行为进行终身记录，以确保医保基金的合理使用和医疗服务质量。

　　“监管到人”机制对处方权规范起到了关键作用。医生为了避免被扣分，在开具处方时会更加谨慎，严格遵循医保政策和临床诊疗规范。这有助于减少过度医疗、不合理用药等问题，保障医保基金的合理使用，同时也提高了医疗服务的质量和安全性。

　　2．内控机制建设的五大核心

　　医疗机构的内控机制建设涵盖以下五大核心要点，确保医疗机构的高效运营、资源合理利用和患者安全：

　　药品采购两票制：通过减少药品流通环节，提高价格透明度，降低药品价格，减轻患者用药负担。两票制要求药品从生产企业到医疗机构只能经过两次发票开具，分别由生产企业和配送商开具。

　　诊疗路径标准化：制定统一的诊疗协议和路径，确保患者接受到一致且高质量的医疗服务。标准化的诊疗路径能够提高医疗效率，减少医疗差错，并促进基于证据的医疗实践。

　　预算与财务管理：强化预算的刚性约束，建立预算执行、分析和改进机制。严格控制资金流向和使用范围，确保不相容岗位职责分离与授权审批，提升预算绩效管理。

　　资产与合同管理：规范资产配置和使用，严禁举债购置大型设备，落实定期清查盘点制度。明确合同管理的归口部门和职责权限，加强合同合法性审查和履行管理。

　　医疗质量管理与患者安全：严格执行临床诊疗规范，建立合理检查、合理用药的管控机制。定期检查医疗服务项目规范，确保符合医疗安全和卫生健康标准，及时整改问题。

　　这些核心要点共同构成了医疗机构内控机制的基础，有助于提升医疗机构的运营效率和服务质量，保障患者权益。以太原市医院为例，太原市医院通过优化财务流程和加强医保合规管理，提升了运营效率和资金使用效率。具体措施包括优化报销流程、加强预算管理等，同时将绩效考核与医保合规挂钩。对于医保合规表现优秀的科室和个人给予奖励，对违规行为进行惩罚。这种机制不仅激励了医护人员积极参与医保合规工作，还有效提高了医疗机构的整体合规水平

　　3．集采与支付改革下的生存法则

　　在DRG/DIP支付改革中，特例单议机制具有重要的应用场景。当患者的病情较为复杂，超出了DRG/DIP分组的标准时，医疗机构可以通过特例单议机制申请额外的支付。这有助于保障医疗机构在治疗疑难重症患者时的合理收入。

　　对于创新器械市场渗透策略，需要注重临床价值的体现。西南证券指出，在低国产化率赛道，投资价值较高。这意味着医疗机构在选择创新器械时，应更加关注其临床效果和性价比。

　　在集采和支付改革的背景下，医疗机构向临床价值导向转型势在必行。只有提供高质量、高效率的医疗服务，才能在激烈的市场竞争中生存和发展。通过采用创新器械、优化诊疗方案等方式，提高医疗服务的质量和效率，满足患者的需求，同时也能获得合理的医保支付。

　　来源：易策医管