在老龄化的重压下，医疗支付方式改革必然会加速。但世界各国在支付改革的进程是不一样的，有的国家行动的比较早，有更多时间来做缓冲，改革的方式也更柔性，给予企业更长周期去适应。但有的国家改革起步较晚，老龄化和支付压力同步出现高增长，不得不在改革刚开始就采用较为剧烈的方式。

　　除了DRG改革，药价改革是能最快体现效果的，也是各国在改革的过程中最早进行的。与世界各国不同，中国的医疗市场是以公立医疗机构为主体的，这就为支付方式改革以行政化的方式来进行创造了便利条件。尤其是以公立医院为主体的集采，打破了大部分国家只能在院外进行仿制药替代的模式，成功在院内完成了仿制药替代。

　　随着集采和国谈的推进，中国药价改革获得了很大的进展。从制度特征来看，集采和国谈作为支付改革的工具将长期存在，但规则的优化会是必然的，而且还会和DRG/DIP的规则进一步协同优化。趋势仍然是价格持续下降，但降幅和覆盖范围会做出进一步调整，整体的基调将更多回归到保基本，有更强支付能力的人群可以获得一定的空间，从而为商保和其他支付方式留出空间。

　　首先，与国谈只覆盖新特药不同，集采不可能覆盖所有药品，大部分已经获得医保准入资格的药品价格需要有一个广覆盖的标准，最终仍需医保支付价来确定。除了依靠成本测算，医保支付价的确定可以更多依靠市场博弈。

　　以日本市场为例，由于药企向经销商的实际销售价格和经销商向医院和药店的实际销售价格是由双方自己设定的，这中间的差值体现为经销商、医院和药店的毛利。通过药价监测，日本政府会计算出药价偏差率（当前医保支付药价和经销商实际销售药价的偏差）、仿制药数量比例、替代仿制药的适当医疗费用效果、成交量和总体药价基数比例等指标，作为新一年药价调整的主要参考。其中药价差是最核心指标之一，因为这将决定新一年药价的总体降幅，其目标主要是消灭药价差。

　　日本采取的是从下游向上游传导的药价调控机制，通过将总的药价幅度下降到医院和药店的采购价逼迫其继续向上游和中游去进行药价谈判，否则医院和药店就没有毛利而不能从药品上获得利润。随着药价向上游传导，最终药企不得不下降出厂价，最终完成药价的持续阶梯式下降。

　　日本对药价的下调采取的是缓进的策略，并不追求在短期内快速一步到位。虽然每两年调整一次的价格在8-10%，但具体品类有升有降，最高降幅还是可能达到80%以上。通过连续多年的药价调整和仿制药替代并行，药品总开支得到了明显的抑制。日本处方药市场规模自从2015年之后就再也没有增长，进入阶段性市场顶部。

　　其次，与欧美发达国家相比，中国医保覆盖的深度仍然有着一定的欠缺，仍有较多的药品和耗材未能进入医保，医保保基本的特征比较明显，这就为医保外的自费市场创造了明显的空间。

　　从欧美和日本来看，自费在医疗总支出的占比只在10%出头，医保覆盖的深度较强，部分高收入用户则可以加入覆盖更为全面的替代性商业健康险，用户对大病保障的需求没有那么强。而在医疗总开支上，中国自费占比仍然高达27%，在一个相对庞大的自费市场，个人对医疗保障的深度有着明显的诉求，这也就为以商保为主的其他支付方创造了发展的空间。

　　中国医保覆盖虽然已经较为全面，但在大病领域仍有缺口。这一缺口分为两个方面：高价药品和耗材的支付，大病引发的护理需求和收入损失。要弥补上述两个缺口，商保的产品分为住院保险、重疾险和长期护理/失能保险这三大类。

　　健康险分为三个层次，高端买高端医疗险、中端买重疾，低端买补充，从低往上是金字塔形的。不过，高端健康险的市场规模始终较小，这是由于以高价来覆盖优质的门诊和住院服务并不是用户最看重的保障，他们首先需要覆盖的是大病风险。而在价格相对较贵的重疾险领域，是具备一定购买力的用户来覆盖大病风险的主要手段，虽然重疾险是定额给付的，但仍然能在财务上给予一定的支持。而以补充为特色的赔付型医疗险以住院保险为主，价格和保额成正比，也是目前用户群最大，但单价最低的产品。

　　从保费规模来看，由于赔付型健康险的保费只有2000多亿（扣除大病医保经办），在药品耗材的赔付其实有限，还很难在规模上对医保提供有力的补充。但对个人来说，随着DRG为主的多元支付模式推开，健康险的发展将紧紧围绕医保保障的改变而展开。DRG实施后，医院的主要着眼点将集中在难度系数更高的手术，这一方面是能获得更好的医保赔付，另一方面也是能够诱导用户使用自费高值耗材和特药。用户为防范可能出现的风险，将更愿意采购能覆盖这些高值自费产品的保险。这将进一步推动商保对高值药耗的覆盖，从而增加自身的保费规模和赔付规模。

　　总体来看，支付方改革在完成药耗价格改革和DRG支付改革之后，快速改革的红利正在减少，下一步将更多依赖医疗服务价格改革等精细化管理工具。除了自身的支付优势之外，也需要借助市场的力量。一方面，只有让终端销售方与药企进行长期博弈，支付方才能最终获得事半功倍的收益。另一方面，也需要让商业保险等市场化的力量加入到多层次保障体系中来，满足中高收入人群对加深医疗保障的需求。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth