当我们把自己从政治信仰的绳索中松绑以后，中国的改革时急时缓的走过了步履维艰的35年。改革进入深水区，这几乎已成为全体中国人的共识。医改也同处于这样一个拐角；左右互搏其实正是这几年医改雷声大雨点小的背后肇因。


　　医改的操盘者，没人愿意承认左右互搏的现实。但事实上，这种互搏不仅发生在集团与集团、人与人之间，甚至发生在他们个人的内心；这从一份份方向不清、自相矛盾的改革指导性文件上即可略见一斑。没人否定医疗的公益属性，这就像普遍富裕和广泛民主是所有理性社会的共同理想，而争执发生在实现路径的选择当中--集权还是分权，公立还是私有，权力分配还是市场配置，道德自律还是监督制衡。改革的停滞，说到底是各种力量较量过程中的一种胶着状态。


　　虽然医改的雨点几乎没有一滴落到民营医院头上，但在公立医院忙于切分蛋糕的同时，民营医院至少在数量上迅速上升，占到了全国医院总量的四成。这中间其实只有十几年的发展历史，因为能叫得上医院的民营医疗机构多数都是在本世纪才开始出现的。但是，当民营医院逐渐步出灰色地带，许多愿意思考的经营者也已发现，其业态的选择和盈利模式的嬗变也同处在这样一个拐角上。如何理解角色蜕变，如何应对从承包科室到独立品牌医院的经营业态升级，如何处理长久利益与短期利益的关系，如何从多变的市场需求中找到企业新的发展出路，如何创新企业的盈利、管理和文化模式从而成为公立医院的竞争者和旧的医疗体制的挑战者……但不得不承认，至少从目前民营医疗界的整体素质上来说，难堪大任。


　　一方面数量急剧扩张，另一方面民营医院前些年表现出的高盈利能力正在变得不稳定或者衰退。目前各民营医院盈利能力大致呈现262格局，20%盈利，20%亏损，60%维持。优质企业少，也是导致投资界对医疗服务投资观望者众、切入者少的主因。


　　我希望本文以下部分通过对民营医院在以往不同时期所选择的不同盈利模式，找到民营医院未来多元化发展的一些基本选项。


　　民营医疗的业态升级与盈利模式嬗变


　　一、盈利模式的要素构成


　　我们先来分列医院的收入项和支出项。


　　主要收入项：药品销售，治疗，检查检验，手术，住院，其它；


　　主要支出项：药品及卫生耗材采购，医疗设备、器械的采购与折旧，房租及水、电、空调、保洁等物业费用，行政开支、员工薪酬，广告及其它营销支出。


　　收入项中，药品包括西药、中成药和汤药；治疗包括医师利用自己的手法或设备（如微波、短波治疗仪）给患者提供的无药物消耗的医疗行为；住院收入既包括床位费、护理费，也包括住院期间的检查、检验和药品、治疗费用。


　　成本项中，最值得关注的是员工薪酬和营销支出。这些年，员工薪酬的行业水平已从医院收入占比20%上升到35%,若继续上升，达到美国的标准，将是60%;而营销支出则从收入占比35%,呈逐年下降趋势。


　　改革开放之后民营医疗的发展也走过了大约30年时间。上世纪90年代基本属于游医状态，但虽然政策并不明朗，民营诊所（包括在公立医院中承包科室）仍然很快超过3万家；进入本世纪之后才渐渐出现了有规模的医院，本年度即有可能突破万家大关。民营医疗的盈利模式也经过了“广告→卖药模式”、“广告→门诊模式”和“广告→门诊+手术模式”.不倚重广告营销的医院，在民营医疗中凤毛麟角；关于这些医院的模式类型，我们会在后文详加阐述。


　　二、民营医疗广告营销溯源


　　从电线杆上的“一针灵”、“一贴灵”之类的小招贴开始，而后是广播、报纸、电视和今天的百度竞价，民营医疗一步步走上了依靠巨额广告投入开拓市场的不归路。


　　十年前在医疗广告的黄金时代，一家经营略好的医院，一般广告、成本、净利润平均各占总收入的三分之一，也有极端的例子，广告成本占医院总收入四成以上。也就是说民营医院的一小半营业收入最终都流入到媒体的口袋里去了。


　　广告媒体的选择也有个时代性的轨迹。从小招贴开始，之后是DM（直递）杂志，各类夹带广告，比如赠送试孕纸、卫生巾，等等。之后介入大众传媒，最早是广播和报纸，然后是成本更高一些的电视。当然还有地面营销，就是乡村医生或地段医生的转诊和免费体验，有的医院靠到附近郊区或农村整车整车的拉人来医院做免费体验，从中筛选和“开发”患者，一年就能创造出三四千万的销售收入。近五年，莆田系一些民营医院则疯狂扑向网络SEM（搜索引擎营销），月网络营销投入200万元以上的医院比比皆是。SEM的重点是百度关键词搜索，百度关键词竞价排名价格水涨船高，比如“人流”一词，许多城市黄金时间的点击成本高达每次百元。


　　莆田系民营医院对广告投入的规模、收益的计算、控制都十分科学和细致。在管理上，一般分为企划部（负责广告组合计划的设计和实施）、咨询部（解答电话或网络访客提出的医疗和非医疗问题，负责将咨询顾客转化为到院患者）、导医部（负责接待和统计各类媒体促成的到院患者）。与此同时，也产生了以此为基础的经营核算和业绩考核的指标体系，如总体营销及不同媒体分项的投入产出比，人均到院成本，人均消费额，初复诊比，等等。这些经营指标反过来也成为优化广告组合方案的依据。


　　但是30年来，随着媒体权力色彩的淡化和公信力急剧下降，大量民营医疗机构的虚假宣传、过度医疗等集体不良行为也使行业声誉日落，与此同时，媒体广告价格以每年平均20%的速度飞涨，更重要的，民营医疗机构在从诊所（包括承包科室）向独立品牌医院的业态过渡中准备并不充分。对于投资机构来说，对广告倚重的程度与一家医院发展的稳定性是成反比的--这里我们还没有谈到欧美式的更严格的医疗医药广告相关法律在中国出现的可能性，但无疑，每次法律的修订，对医疗广告本身的限制都会增加。


　　三、业态升级压迫盈利模式畸变


　　在医疗广告黄金时代，包括莆田系在内的早期民营医疗产业经营者完成了自己的“第一桶金”的开掘。应该说，那个时代的盈利模式比较简单，典型的“广告→卖药模式”,虽然也有形式上的诊所（或承包科室）这样的医疗机构存在，但其盈利模式往往都是围绕着卖药赚钱这一基本流程设置的。性病也好，增高也好，无不如此。


　　那个时代，广告成本低效果好，诊所的盈利模式单一，药品利润也高，西药和中成药的毛利率通常在80%以上，汤药93%以上。那个时候的私人诊所能看的病虽然简单，但他们常常通过中西医结合的概念（靠中药赚钱，靠西药治病），把处方变复杂。利润空间大，广告投入也就更加疯狂。


　　早期的民营资本一般是以承包、托管的形式开始医院整体经营的，到2004年国家才从法律层面认可民营医院的存在。但前期的民营医院脱胎于私人诊所，所以盈利模式也是从“广告→卖药模式”简单的演进为“广告→门诊模式”,收入构成除了卖药，增加检查、检验，强化了低成本的治疗（如微波、短波治疗仪的大量使用）。


　　随着广告投入的日益提高和广告效果的逐渐下降，人均到院成本已经上升到了千元甚至近万元（不同病种的市场竞争状态不同，广告成本亦不同），而与此同时药品收益下降到25%甚至更低。所以，广告的高成本倒逼经营者开展新业务，提升医院的技术含量。手术变成了许多医院重要的盈利手段，甚至许多新技术也在民营医院率先开展起来，比如宫腹腔镜手术、心脏支架手术等等。医院的业绩考核指标中也增加了手术转换率。以不孕不育为例，某些医院的某些医生甚至可以把手术转换率做到90%（包括探测手术）。


　　民营医院越来越五脏俱全了，经营的综合成本大幅提高。而且，你每增加一个新业务，每提供一种新的服务功能，每设置一个与顾客的新的接触点或接触面，都会影响顾客的服务感受。更重要的，医院的规模越大，投资越高，投资收益率就会相应下降，资本的回收周期变长。以前办一个诊所，三个月收回成本；到了小型医院，需要三年；到了二级规模的中等医院，则要三年才开始盈利。于是，对顾客的维系变得十分重要。


　　这样的医院，当然要强调技术，强调服务深度和服务质量，强调治愈率和疗效，强调顾客体验。总之，随着民营医院的业态升级，在影响医院经营发展的各要素当中，广告的权重越来越低。而这一切，恰恰是业态变化带来的。


　　在民营医院的传统领域当中，盈利模式进化最不成功的是男科医院。在广告日益低效的今天，许多男科医院仍然只是单纯的追求人均消费额的提高，企业口碑日下，甚至给整个行业带来负面效应。


　　四、盈利模式中的地域相关变量


　　医院如果处理日常疾病的诊治，是存在服务半径的；顾客通常会选择就近就医，图个方便。但疑难杂症，半径就会大些。一般来说，不同病种给患者带来的肉体和精神上的痛苦、治愈压力和治愈概率，治疗难度和复诊频率，以及医院影响力的强度和覆盖，都是影响他们是否选择远距离就医的重要变量。


　　民营医院没有品牌积淀，其影响力主要来自广告，那么媒体的覆盖范围直接关系到医院影响力的覆盖。由于媒体的影响力是与它的行政级别有关的，越是影响力大、权威性强的媒体，覆盖面积也就越大。最终，广告反过来塑造了医院的盈利模式，医院必须选择适合远距离就医的病种作为他们的主打科室，比如肝病、不孕不育，等等。这就是民营医院“小综合大专科”的由来。


　　早期的民营医院多是“小综合大专科”的模式。“小综合”,一是说医院规模较小，投入低；二是靠综合医疗能力吸引社区居民，满足他们日常疾病的治疗需要，也为医院赚个人气。“大专科”是接待广告到诊顾客，专治疑难杂症，也是医院收入与名气的主要来源。“小综合”与“大专科”,若能相互促进，医院就能进入到良性循环轨道。


　　地域变量在医院盈利模式中扮演着很重要的角色。以社区顾客为主的医院，应该是多科室综合医院，满足社区公众的一般需求；以口碑传播为主；价格竞争优势明显，医疗保险的报销能力也很重要。专科医院或高端医院，相应应该提高地理覆盖范围，这样才有可能获得满足医院运营需求的顾客基数。


　　五、民营医院的业态分类


　　1、社区综合门诊


　　目前多数地区这类全科门诊都是公立全额拨款单位，但由于收入低，患者少，医生工作积极性不高，技术钻研热情低，有偿转诊现象严重。其实在城市人口密集地区，这类诊所适合有资质的医生承包经营，也适合医疗投资机构建设连锁诊所。英国医疗事业私有化试验中，这类医疗机构是最受投资者欢迎的--当然，英国政府为了保证社区全科门诊的收入水平，保留了原有财政拨款的幅度；在此基础之上，医务人员通过提供多元化的医疗保健服务，扩大收入水平。


　　许多国家要求这类诊所的法人必须拥有执业医生资格，某些国家甚至对私人开业的医生提出了比一般执业医生更高的资质要求。此外，主诊医生往往在专科医院、地区中心医院或教学医院拥有多点执业资格，最常见的形式是上午在诊所上班，下午去医院上班，或者一周当中的某几天去医院，其它时间私人开业。从社区医生的角度看，多点执业也保证了他们的技术能力不至落伍。


　　一些实行分级就诊制度的国家，社区诊所和专科诊所是医保人群指定的家庭医生，国民患病后的初诊必须在这些诊所就诊。当然也有竞争，是在同级别诊所之间发生的。这些政策保证了诊所的基本病源。同时，保证患者一定的自由选择权也很重要，它促使医生们保持对更高的医疗技术和服务水平的追求。


　　2、专科门诊


　　专科门诊是目前中国私有化率最高的医疗业态，如牙科诊所。但同发达国家相比，我国该类诊所的密度太低了。


　　3、小型综合医院


　　“小综合大专科”仍是主体。所谓小，指100张床以内的规模；所谓大专科，指大力借助广告等促销手段，将某一专科的目标市场扩大到一省甚至多省的范围。


　　也有部分小型民营综合医院成功的介入到社区医疗服务当中的，甚至某些医院发展成为区域性的医疗中心（二级综合医院）。在这类医院的盈利模式中，医院总体运营的低成本是一个重要的法宝；再者就是医保运营成功，一些医保报销有优势的病种治疗科室发育良好，比如消化系统疾病、老年慢性病等，床位占用率高，人均收入不高但就医人群庞大，而且较为稳定。


　　4、专科医院


　　这是目前发展潜力最大的民营医院业态，也是竞争最激烈的部分。


　　并不是所有的病种都适合市场化经营，目前热点主要集中的妇科、产科、生殖、骨伤、心内、肝病、皮肤病、整形、康复和养老等诸领域，前文也提到男科的勃兴历史与衰落趋势。其实多数市场化热点专科都是全球同步的，国外的私立企业性医院（即我国所谓营利性医院）也大多集中在这些病种的治疗上。一般说来，技术相对成熟或技术门槛较低、患者广泛或利润空间较大的病种治疗，是该专科进入市场化经营的前提。北京三博医院这种高端技术流是个例外，难于规模化复制。


　　每一临床技术的进步，都可能创造一个新的热点。比如宫腹腔镜技术，使许多民营妇科医院（包括不孕不育专科医院）获得了生机，心脏支架手术使心内科成为民营化的热点，微整形技术也必将被民营美容整形医院广泛运用。另外一个重要的竞争力就是人性化服务，如产科和康复科。


　　5、大型综合医院


　　市场上不乏成功的民营大型综合医院，但这种成功常常需要依赖于特殊的市场环境和政治背景。民营大型综合医院由于运行成本高，科研压力大，必然市场导入期漫长，适合非盈利属性，短期内需要依赖社会公益捐助弥补长期性的经营性亏损和庞大的科研支出。


　　六、民营医院的模式之争


　　1、广告权重的模式之争


　　显然，医院规模越大，相对来说，对于广告的依赖性越低。


　　在目前民营医院比较集中的专科医院业态中，广告投入的比重也成为不同盈利模式的一个重要分野。按杰罗姆·麦卡锡“4P's”理论来拆解营销的各个要素，我们可以把包括核心技术和特色服务的医疗本身视作营销当中的产品（Product）要素，把到院患者的人均消费视作价格（Price）要素，把医院的服务半径视作渠道（Place）要素，把广告等营销工具的作用视作促销（Promotion）要素。注重产品或注重促销的不同，对其它各要素也形成了不同的配置要求--前者常常是低价格、小半径策略，后者相反。


　　在促销策略当中，促销工具的选择（重点是广告媒介但不唯是广告媒介）正在走入一个死胡同，这严重制约了企业利润的增长。这个死胡同就是SEM.民营医疗领域每年总计几百亿的投入让百度通过其道德存疑的竞价排名手段赚得盆满钵满，但自身收益却开始下滑。宏观的谈网络，它已经不再是新媒体了。但是新媒体社交网络的使用却是当前民营医院的短板，管理者自身的知识水平，对阳光经营的理解，对核心产品的打造，总之，社交网络的互动性特征是与莆田系文化水火不容的。


　　另一方面，大环境也使中国的社交网络发育不够成熟，中国还没有facebook这样成熟的严格意义上的社交网络。相反，发达国家企业已经越来越多的把社交网络作为其最重要的促销工具和服务路径，甚至也拓展到业内讨论、公众监督等领域，从推广式演进到体验式，从标准化演进到定制化，等等，围绕着社交网络正在掀起了新的一轮模式创新。而中国政府对社交网络的控制，未来将造成中国企业在技术能力和管理水平上的全方位落后。


　　2、技术流与服务流


　　不同的市场定位，不同专业的技术门槛，都决定了各医院选择不同的盈利模式，比如武汉亚洲心脏病医院与北京美中宜和妇儿医院，便是技术流和服务流的典型代表。虽然技术流、服务流的权重要素在现实中相互渗透，但基于宗旨不同，可能在医院患者流的导流规划、科室划分与医护分工等等模式建设和流程设计中呈现出不同的特色。简单的说，技术流医院的管理模式设计，第一原则是内部技术分工与协作的便利；而服务流医院模式设计的第一原则应该是顾客感受。


　　很多人不能理解妇科医院与女子医院的不同，这其中其实就包含着技术至上还是顾客至上的理念差别。比如女子医院应当关心乳腺疾病，可在医学分类上乳腺癌手术属于普外，而不是妇科。 女子医院这一称谓不是莆系首创，欧美国家也都以这种方式命名医院，比如波士顿知名的Brigham and Women's Hospital,技术、服务一流；这类医院往往是全科加妇科和儿科，也治疗乳腺疾病，甚至包括美容整形。在中国，你要是把这么多科室整合到一个医院里，卫生管理部门可能会提出种种不许的理由。


　　3、莆田派与洋务派


　　美资和睦家医院的崛起，带给中国民营医疗界的冲击是巨大的；和睦家给了中国民营医院一次近距离考察美式医疗的机会。和睦家并没有带来美国的先进医学技术，在和睦家执业的美国医生多数都是全科医生，甚至基于人力成本的原因，其人才本地化的速度相当之快；和睦家真正带给中国民营医疗的冲击是文化上的，以及它在高端医疗市场上取得的让人匪夷所思的成功。中国民营医疗的霸主莆田系也开始了对和睦家的学习甚至模仿，其中最成功的成都安琪尔。但不得不说的是，他们只能学到皮毛。


　　你可以在很短的时间内学会穿西装、吃西餐，但你很难在很短的时间内学会像美国人一样思考，比如对“人本”的理解，对企业与员工之间关系的理解，甚至对医疗技术的选择，对科学和技术的信仰，对于流程和细节的执着，等等。和睦家的文化不仅与莆田系脱胎于农村宗法社会的初级商业文化截然对立，甚至与公立医院的官文化也格格不入。虽然莆田系的高端妇产医院都取了一个洋名，安琪尔、玛莉亚、玛丽、艾玛、和美等等，但他们并没有领会到西方医疗文化的真谛，而他们的前途似乎也与他们对这种文化的理解和吸收的深度密切相关。


　　文化冲突，恰是民营医疗动摇公立医疗统治地位的最终法宝。