最近，涉医腐败频见报道。医生的灰色收入是中国公开的秘密，没有人不知道，但是几乎所有人都装作不知道，尤其是医疗管理层的工作人员。但是此次，遮羞布都扯了。咱就话说从头，探寻一下医疗灰色收入的缘起。

　　一、我国公立医院的发展历程

　　从建国以来，我国的医疗卫生事业，在计划经济体制下完成了从无到有、从小到大的过程，直到上世纪80年代中期。这个阶段，公立医院完全由政府控制，经费由国家拨付，人员也由国家直接指派,当然要承担国家赋予的责任和任务。该阶段医院被定位为“公立”和“非盈利”，“公立”意味着医院的投资主体和所有权属于国家和全民所有；“非盈利”则体现公立医院的性质和公益性的社会目的。这个定位，至少在名义上，至今也没有改变。

　　时间进入80年代，伴随改革开放，我国从计划经济体制向社会主义市场经济体制转变过程中，原有医院的治理模式弊端逐渐显现。为适应新的形势的发展，我国公立医院开始了缓慢的、长期的探索与改革。

　　从1985年开始，各地开始在公立医院中试行院长负责制和承包经营制，在医院的经营管理方面开始放权；

　　1992年卫生部提出进一步扩大公立医院的自主权；

　　1993年机关事业单位工资制度改革，我国公立医院属于卫生类差额补助事业单位，当前公立医院的薪酬管理模式就是在此次改革中建立的，至今尚未突破该模式。员工薪酬实行的是以职务工资为主要内容的结构工资制度，其构成主要包括工资、奖金和福利三个部分。此次薪酬改革具有重要的地位，既有效推动了医院的发展，也为医生的灰色收入的形成埋下了种子。

　　2002年，全国卫生会议上，卫生部首次就“公立医院谁来办”的问题，做出改革试点，由此我国公立医院治理结构改进进入实质性阶段。

　　2004年，发改委在《关于推进2004年经济体制改革的意见》中提出，要推进医疗卫生体制改革，进一步深化公立医院产权制度、管理制度改革，探索建立公立医院的出资人制度和法人治理结构。

　　2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》中明确提出，“鼓励和引导社会民间资本进入医疗卫生事业。积极推进非公立医院发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的医院体制，积极引导民间资本或外资以多种方式参与部分公立医院的改制重组”。

　　2013年，国务院发布40号文件《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，意图通过加强社会办医，通过市场手段探寻一条适合中国国情的医院管理之路。依据近两年的形势判断，多元化办医已经进入实质性阶段。个人认为，这次改革有望实现实质性突破，这将是医疗行业的一个充满机遇与挑战的新时代。

　　二、我国公立医院的特点

　　1、从产权理论认识公立医院

　　这里需要介绍一个产权的概念：产权是指依附于经济资源之上，由排他性的使用权、获益权和自由转让权所构成的权利组合。

　　产权理论：在完全市场体制下，资源通过价格机制进行配置，资源产权供求双方事先自身利益最大化的意愿决定了资源的市场价值，资源产权的界定是人们相互交易的基础，决定着市场配置资源的效率-----清晰的产权界定是市场高效配置资源的前提，当市场中资源的产权被明确的界定到个人时，由于自我利益最大化的驱使，交易成本才能趋向最小化，市场才能充分实现高效率的资源配置。

　　我们以这个理论审视一下我国的公立医院：医院的的服务价格是国家统一制定的，采购药品是政府招标的，市场价格机制直接失效。

　　政府作为公立医院的所有者，政府不可能直接管理医院，政府与医院管理者之间属于“委托-代理”关系。政府具有医院发展战略规划、经营管理者的任免、考核监督医院运行情况等权力。然而，在现行体制下，这些职能分散在多个部门。经济补助由财政部门负责，医院投资建设由发改委决策，人事任命与管理由组织、人事部门负责，医院的医疗行为有卫生部门监督。这种多头管理的格局，形成了一种十分尴尬的管理局面。于政府来说，对医院的管理指导、监督能力名存实亡，对医院的拓展性行为又形成了一种实实在在的束缚。最终将医院管理队伍演化成官场的一部分。真正想做事的院长，如同戴着枷锁跳舞；而不做事的院长，利用医院自身的资源，左右逢源，如沐春风一般。

　　2、医院的薪酬

　　当前公立医院的薪酬的基本结构是1993年事业单位工资改革形成的，公立医院属于卫生类差额补助事业单位。员工薪酬实行的是以职务工资为主要内容的结构工资制度，其构成主要包括工资、奖金和福利三个部分。其薪酬具有如下特点：

　　① 首先公立医院对于医务人员的工资是没有自主权利的，工资由国家统一制定，统一调整。

　　② 薪酬结构不合理。本来奖金作为拉开员工受益差距的核心部分。由于缺乏合理考核方法和制度，多数医院上演的是医、护、技之间、临床科室之间以及职能科室之间的“平衡之术”。

　　③ 薪酬设计缺乏战略思考

　　这些年，有很多公立医院进行绩效改革，但是，一直局限于旧有结构范畴内。薪酬设计从一开始就陷入盲目效仿，没有从组织战略层面进行分析和思考，没有深入研究，无法标本兼治。往往在薪酬设计之初就陷入了具体的设计之中，而忽视了薪酬管理的根本目的是为战略目标服务的。薪酬制度不能够反映出医院提倡什么、鼓励什么、肯定什么、支持什么，不能够把实现医院战略转化为员工的期望和要求，导致设计出来的薪酬制度模式无法将医院战略方向和员工诉求方向统一。

　　④ 薪酬收益与医务人员劳动价值相去甚远

　　目前政府补助额度约占公立医院收入的5%---10%，公立医院薪酬的支出主要来自于医院提供的医疗服务、药品经营的收入。医院人力资源成本占医院总支出额度的20-30%，比重较低。医生实际收入与市场劳动力价位严重脱节，劳动力价格与价值严重不符。知识、技术、管理等生产要素在分配中的地位难以体现。医生迫于生存的压力，强烈的“寻租行为”在每一个医生内心滋长。

　　三、医院外环境的变化

　　医疗药品、医疗器械行业的转变，在公立医院“以药养医”的生存模式下，医药/医疗器械公司的营销策略也产生了变化。为了实现自身利益最大化，医药/医疗器械公司选择用药品/器械回扣的形式获得医生的垄断权力----选择权，进而控制药品/器械在医院中的价格和销量。

　　医药/医疗器械公司之所以能如此，是医药/医疗器械公司产权归属清晰，能够自主决定经营行为，为了追求利益最大化，医药/医疗器械公司一方面会利用回扣鼓励医生用自己公司的药品/器械，保障药品/器械的销售量，另一方面，医药/医疗器械公司会抬高药品/器械价格，用以补偿药品/器械回扣并保障自身的“超额利润”。

　　四、结论

　　由于公立医院产权的问题，公立医院的管理整体停留在计划经济体制内，导致医院管理趋于官僚化；医生薪酬与医生实际价值严重偏离，导致医生产生强烈的寻租行为倾向；医药公司、医疗器械公司产权明确，完全步入市场经济商业行为模式，故此，医药回扣、器械回扣遍及全国大小医院。成为我国医疗界公开的秘密。

　　宏观来说，医生的灰色收入是，我国医疗卫生系统管理机制和市场经济运行机制扭曲结合的结果。

　　微观来说，是市场对医生价值被严重低估后的一种扭曲表达或市场性补偿。