按照公共管理（公共政策、公共服务、公共财政）理论的思维逻辑，所有的社会产品，包括服务，应该被分成两大类，一类是公共产品，一类是私人产品。政府的职责是提供公共产品，而私人产品则应该由市场来提供。近年来，如此这般的“公共”理论在社会科学界，几乎已成尽人皆知的“常识”。

　　现在有人提出了一个严肃的问题：医疗服务是公共产品吗？很多“公共”领域的专家学者回答了“No”。于是，便有人提出，既然医疗服务不是公共产品而是私人产品，那么，看病吃药就应该由个人自己负责，并通过医疗市场和药品市场进行私人消费；而政府，只需管好与穷人相关的事务就行了。

　　因为不认可上述关于医疗问题的解决方式，所以就以“倒推法”仔细推敲这个问题，于是便有了这样的发现：如果真是按照公共产品的三大特征，亦即“非排他性”、“非竞争性”和“外部性”来衡量医疗服务的性质，你不得不承认它就是私人产品。而且还不光如此，如果进一步推及所有的社会保障制度，可以说，这些由政府提供保障的其实都是私人产品。

　　理由很简单，因为社会保障制度或社会保险制度所要应对的社会经济风险，包括老年、疾病、失业、工伤、生育、残疾、死亡，等等，都可以在保险公司那里，亦即市场上，找到相应的险种。这意味着“非排他性”和“非竞争性”对社会保障制度可能是不适用的。至于外部性，“成本溢出”或“利润溢出”在社会保障问题上也同样不明显。所以，可以说，社会保障制度所提供的就是私人产品。

　　其实，在欧洲，很多知名学者也是这样说的。英国伦敦经济学院社会政策系的霍华德·格伦内斯特教授说：“虽然我们所关注的人类服务也带有一些公共产品的性质，但基本上还是私人产品。”这里所说的“人类服务”应该是包括了社会保障制度的。

　　但是，这样的解释似乎给“公共”领域的理论出了个难题，因为世界上所有负责任的政府都在通过社会保障制度向老百姓提供规避社会经济风险的服务，而且这是一个不可扭转的趋势。所以，要么是“公共”理论错了，要么是各国政府错了。如果说，要否认世界各国政府都在通过社会保障制度提供一系列规避风险的服务，似乎必须有充分必要的理由，但我们一时还看不到。而说“公共”理论有问题，却有一定的理由。因为在不考虑政府失灵的前提下，说公共产品只能由政府提供应该是正确的；但这不能推及问题的另一面，说政府提供私人产品就是错误的。但在中国，确实有学者作这样的推理，以医疗服务是私人产品为由，来帮忙政府推卸在医疗卫生方面的责任。

　　于是联想到，世界上似乎只有美国是将医疗服务推向市场的：美国法律规定，具备一定规模的企业必须为其雇员到私营保险公司购买医疗保险，其他人则需自己买，医疗机构完全私营，政府的责任是管穷人和老人。这套制度看起来也能自圆其说，但所谓“政府管穷人”，实际上是有孩子的贫困家庭政府才管。有研究表明，美国可能有40%的人是没有任何医疗保障的。据说，很多美国的学者也都为此感到羞愧。

　　从这里，又联想到“公共”理论的出生地也是在美国。从文化背景上去讨论这个问题，很容易联想到的是，我们在讲“公共”理论时，是否要注意到其“美国特色”。

　　社会政策的源头是在欧洲，现在欧洲的社会政策有三大流派，一是英国模式，也称盎格鲁撒克逊模式；二是德国模式，也称欧陆模式；三是北欧模式。但真正源远流长的社会政策源头应该是英国模式和德国模式。

　　英国是工业革命的发源地，因此也是最早遭遇现代化过程中的社会问题的国家。1601年英国颁布的“伊丽莎白济贫法”，通常被认为是社会政策的发端。这也就决定了英国模式的基本特点是自上而下的“施与”，其核心是“需要”。当时，对“需要”的界定是很苛刻的，是要经过严格的“家庭经济调查”的，能不饿死人就算是满足需要了。在社会福利理论中，有一种称为“补救型”的社会福利模式，可与此相对应。

　　当19世纪末德国开始崛起之时，容克地主对工人阶级的剥削是十分残酷的，这也激起了工人阶级的反抗。所以，欧洲大陆的社会政策是在马克思主义的指导下，工人奋起斗争而得来的。这种自下而上争取来的社会政策，其核心是“权利”。社会福利理论中的“制度型”社会福利模式可与此相对应。

　　二战中在英国出笼的“贝弗里奇报告”，其传统还是以“需要”为核心的。贝弗里奇本人对保险业务很熟悉，同时又对英国模式中的“家庭经济调查”十分反感，因此，在新的制度设计中，去掉了这些“羞辱性”的行政程序。于是，英国的福利国家制度对“需要”的界定越来越慷慨，由于一些政治的或意识形态的原因，到后来简直有点失控。

　　但是，在英国的前殖民地，如美国、新加坡、香港、澳大利亚，等等，却不约而同地将以“需要”为核心或“补救型”的制度模式保持下来了，还形成了一些以不同文化传统为底蕴的社会政策“亚模式”，如美国模式、东亚模式，等等，但在制度传统上他们却是一脉相承的。从这个意义上再来看20世纪70年代末英国和美国的社会福利制度改革，撒切尔夫人和里根总统为什么很容易就走到一起，就是因为他们的制度具有共通的内涵。

　　综上所述，在国际社会保障界，美国的制度实际上是一直是被诟病的，尤其是医疗保障制度，至少与其超级大国和世界首富的地位及形象绝不相称。所以，中国的医改绝不能像美国看齐，以往的“医改不成功”恐怕也与自觉不自觉地师从美国有关。同时，“公共”理论的“美国特色”也是显而易见的。当然，“公共”理论本身可能是博大精深的，但从中国的一些相关的专家学者的表现看，有将其简单化的倾向，所以在运用时可能不得不多加小心。