朋友偶感风寒，去趟医院仅药费就花了近两百元，遂对“看病贵”问题有了切身体会，知道我近来在研究药品定价，非要和我探讨一番，因此有了下面这番对话。

　　一、医疗行业特殊吗？

　　“直觉上总觉得医疗行业和其他产业不一样，是否如此？”

　　“众所周知，疾病的诊断和治疗是个高度专业化的技能，患者得了什么病、该用什么药或方法治疗，只能由医生判断，患者本人通常并不清楚，这种现象经济学上称之为信息不对称。”

　　“这似乎不是医疗市场的独特之处。轿车知识普通消费者又能了解多少？轿车市场不是运转的很好吗？消费者也没有被蒙蔽多少。”

　　“的确，许多商品存在着供求双方的信息不对称。但是这些商品往往是有着统一质量标准的标准化产品。这足以使消费者可以自主决策作出正确选择。但医疗服务不具有这个特征，诊疗服务是个高度个性化的服务，根本不存在整齐划一的质量标准。因此，这里的信息不对称更为严重。这种严重的信息不对称意味着，尽管医疗服务和药品的实际消费者是患者，但是做出需求决策的很大程度上却是医生，而医生和患者的经济利益并不一致。医疗服务的这一特点使得医生可以以损害患者利益为代价增加个人收入，比如多开药、开高价药。卫生经济学将医生的这种行为称为‘供给诱导需求’。

　　医疗需求的第二个特征是缺乏价格弹性。由于事关健康和生命，与对其他许多服务或商品的需求不同，医疗需求的价格弹性很低，即价格上涨不会显着减少患者的医疗需求量。决定这一需求量的主要是患者的支付能力而不是价格水平。显然，公费医疗或医疗保险会进一步强化这一特征。”

　　“不仅仅是医疗需求具有这个特征吧？对食品的需求也是如此吧？这似乎不能作为医疗需求的一个独特特征。”

　　“你说得对。许多生活必需品的需求都有这个特征。说到价格弹性的高低，我们需要分清不同的层次，从消费者个人的需求来看，包括医疗、食品在内的生活必需品的价格弹性都很低，毕竟我们要吃饱饭，只要付得起，价格翻番我们也得吃饱是不是？因此个人的食品需求不会随价格变动大幅变动。个人的医疗需求也是如此。我上面所说医疗需求缺乏价格弹性就是从这个层次来讲的。不过，第二个层次即市场上的某个供给者面对的消费者需求并不一定缺乏价格弹性，这一层次需求的价格弹性不仅取决于消费者的个人需求，还取决于市场上供给者的多少，经济学的说法就是还取决于市场结构，或者说取决于市场竞争程度的高低。如果市场上有很多食品店，并且其他食品店的价格都是一元一斤，张三食品店非要卖十元一斤，消费者会去张三店里买吗？不会！张三很快就发现，他只要稍微一涨价，顾客就全跑光了，因此他面对的食品需求价格弹性非常大，他只能随行就市，毫无左右价格的能力。因此，从长期看，充分竞争的结果将使得食品价格等于其供给成本，后者包括生产、运输、储存成本以及税费、房租，还有张三的劳动报酬和投资报酬。

　　因此经济学的基本结论是，在一个竞争性市场上，价格短期内可能由需求决定，但是长期中可维持的价格只能是等于供给成本的价格。长期中竞争性市场没有超额利润。

　　如果一个食品店利润非常丰厚，无非以下几种可能：一种可能是老板能力很强可以使经营成本低于其他食品店许多，或者使自己的食品比别人好许多，因此消费者愿意支付更高的价格，这种能力就是企业家才能了，多赚的利润其实是这种企业家才能的报酬。另一种可能是张三的食品店具有垄断地位从而可以抬高食品价格，比如他拥有政府赋予的垄断经营权。

　　药品市场也是如此。”

　　“我明白了，你的意思是说药价过高要么是因为药品的供给成本太高，要么是因为药品销售缺乏竞争，存在垄断。”

　　“是的，目前药价太高的确是两方面原因都有，不过根本原因是后一个。下面我们一一进行分析。”

　　二、药品能否当馒头卖？

　　“首先我们来看看药品的供给成本。药品有一个显着的成本是食品基本没有的，那就是研发成本，一个真正的原创药研发成本往往高达数亿美元。生产一盒药的直接成本可能只有几毛钱，但当把那些巨额的研发成本分摊到药品上时，你会发现药品的供给成本很高。”

　　“不是说国内的药厂研发支出并不高吗？”

　　“这里所讲的是一般情况，主要是针对那些国际大药企，他们的研发投入很高。国内药品市场上的进口药和外资药厂生产的药品可能具有这个特征。当然，这部分药品价格偏高除上述原因外，还有关税问题以及这些跨国制药公司的全球定价策略问题。在国内市场上，这些药品主要在大城市和高端医院销售。

　　的确，国内药厂的研发投入并不大，尽管国内出现了一年批准上万种‘新药’的笑话，但这些所谓新药基本都是仿制药或者说‘旧药换新瓶’，换个剂型甚至仅仅是换个名称或包装，因此不需要多大的研发成本，平均说来国内一个新药的研发成本也就几百万元吧。

　　按照药品的零售价格计算，平均说来，国内药厂的研发成本应该低于零售价格的3%，因此和那些大型跨国药企不同，研发成本不是导致国内药价高企的一个重要原因。”

　　“那就是说国内的药品在成本构成上和馒头差不多？药品可以当馒头卖了？”

　　“那倒也不是，即使两者的原材料成本差不多，药品的整个供给成本也明显高于馒头。毕竟药品的生产、运输、储存、销售要求比馒头高多了，如果你了解国内药品生产和流通的GMP和GSP标准，对此会有体会。此外，药品的生产销售还有一个不可忽视的成本即风险成本。卖馒头没有多大风险，可是制药售药的风险较大，这个成本财务上称为或有成本，药厂的这个成本是不能忽略不计的。所以药品是不能当馒头卖的。

　　不过，从出厂价这个环节看，说‘药品能不能当馒头卖’没有意义，这一争论的实质是国内的药品零售价格是否存在下降空间，但事实上药厂实际拿到的药品出厂价一般不超过零售价格的三成，多数药品出厂价已经没有什么降价空间了，国内药企的平均利润率只有七、八百分点，并不比其他产业高。”

　　“你是说目前国内药价高企的主要原因不在生产环节上？”

　　“情况基本如此。造成中国药价高企的根本原因不在生产和批发环节上，而在于医疗体制存在的弊端。不过，药品生产和批发环节也存在一些问题导致这两个环节的成本偏高，对药价高企起了一些推动作用。

　　药品生产环节存在的主要问题是：制药企业数量众多，低水平重复建设严重，行业生产集中度低、生产能力严重闲置，抬高了生产成本。

　　批发环节存在的主要问题是：流通环节过多，行业集中度低、规模化程度低、物流配送水平低；经营费用高，导致药品流通成本过高。”

　　三、医疗体制怎么了？

　　“那么造成国内药价虚高的根本原因是什么呢？”

　　“简言之，政府管制措施失当造成的药品零售垄断和医疗机构行为扭曲。”

　　“我明白了，前面你讲过，一种商品的价格过高，要么是因为供给成本过高，要么是因为销售者拥有垄断地位。既然国内药价虚高的根本原因不是供给成本过高。那么我们只能从药品零售的市场结构上找原因了。你的意思是在药品零售环节上，医院具有垄断地位？”

　　“如果我们不拘泥于教科书上的严格定义，垄断大致可以分为自然垄断和行政垄断两种。自然垄断地位的获取或者是因为规模经济，或者是因为企业拥有某种独有的资源包括人力资源。而行政垄断就很容易理解了，那就是政府利用行政权力创造并维护的企业垄断。

　　几乎所有的经济学家反对行政垄断。经济学家常常将由行政垄断创造的利润称为垄断租金，弄清楚垄断租金的真正归属有助于我们理解政府创造并维护垄断的真正动机。”

　　“国内医院是如何获得垄断地位的，是不是因为拥有医生这种专业化人才形成的自然垄断？”

　　“不是。注意我们这里谈论的是药品零售，而不是医生的诊疗服务，医院的确可以由于拥有一支医术精湛的医生队伍而在诊疗服务方面获得一些自然垄断地位，但是由于分工的高度发展，现代医院在药品零售上不可能获得自然垄断地位，毕竟绝大多数药品都是由专业化的药厂生产的，而且绝大多数药品也是标准化产品，医院在药品零售上并没有多大优势可言，怎么可能在此获得自然垄断地位？因此，毫无疑问，国内医院在药品零售上的垄断完全是一种行政垄断。

　　考虑到上面所讲的医疗需求缺乏价格弹性的特征和医生具有的‘供给诱导需求’的能力，你会发现，如果医院在提供医疗服务和药品销售上具有垄断地位，即患者除了到医院购买医疗服务和药品外，几乎别无选择，那么医院就有很强的能力抬高价格赚取尽可能大的收入。不幸的是，由于政府管制措施失当，国内的公立医院毫无疑问是医疗服务供给和药品零售市场上的垄断者。”

　　“政府哪些管制措施失当造成了医院的这种垄断地位？”

　　“可能是建国以来形成的传统体制的制度惯性，加之医院售药有其合理性，中国的医院即提供诊疗服务，也销售医药，且垄断了药品零售的绝大部分份额。按照国家现行政策确定的药品特别是处方药零售体制，公立医院控制了绝大多数处方药的零售，并且公费医疗及医保定点单位几乎全部是公立医院，因此现阶段公立医院控制了80%以上的药品零售份额。这使得国内的公立医院成为药品零售市场上的双边垄断者，面对众多的药厂和药品经销商，医院处于买方垄断地位，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，患者更没有什么讨价还价能力。到医院就诊的患者基本没有选择权，只能接受医院的垄断高价。

　　社会上往往用“医药不分”这种说法描述上述现象，“医药不分”是一个事实，但是“医药不分”不是造成药价虚高的根本原因。根本原因不是医院卖药，而是医院垄断性卖药。

　　不过很有意思的是，国内医院的医疗服务价格不但没有被医生抬高，反而大大低于其实际价值，一个医生提供包括诊断、开方及治疗建议在内的医疗服务，病人支付的不过是几元最多十几元钱的挂号费。这个价格甚至低于一个街头算命先生的收费。

　　但是药品的价格却与此截然相反，这种格局的形成与‘以药补医’体制密切相关。”

　　“何谓‘以药补医’？”

　　“国内公立医院的经费来源主要有三个：财政拨款、医疗服务收费和药品收入。改革开放之后，财政拨款占医院总收入的比重逐年减少，目前这个比例全国平均不足10%。由于医疗服务定价普遍明显偏低，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补其经营成本。因此政策上明确允许医院以15％的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的‘以药补医’的补偿机制。这一机制使得医院获得了通过卖药获得盈利的合法权力。使得药品销售与医院、医务人员的经济利益直接挂钩。在这样一种补偿机制下，药价越高，医院的盈利越多，医院工作人员的收入也就越高。此口一开，医院自然会充分利用这一政策谋取收入。近几年在医院的总收入中，药费收入占60%以上，卖药成为医院的主要收入来源。

　　在这样一种补偿机制下，我国的公立医院虽名为非营利性医院，但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。在药品的使用上，基本是哪种药品给医院带来的净收入多，医院购进和销售这种药品的积极性也就越大。开大处方、开高价药以获取药品销售利润，成为一些医院的通病。

　　尤为恶劣的是，为增加售药收入，医院、医生诱导患者过度用药，即所谓的开大处方，造成药物滥用。比如，我国抗生素滥用现象十分严重，每年有8万人死于抗生素滥用。有人估计我们目前消费的药中大约有三分之一是过度使用。

　　“这么说来，在药品价格上医院可以为所欲为了？”

　　“那倒也不是，可能也是担心医院利用垄断地位哄抬药价，因此政策明文规定医院售药的进销差价率不能超过15%。也就是说，医院以10元批发价购进的药品零售给患者的价格不能超过11.5元。换句话说，毛利率不能超过15%”

　　“这不是很好吗？这样医院就不能对药品随意加价了！”

　　“表面上看的确如你所说，医院不能随意加价。可是实际情况是患者支付的药价更高了，患者的药费负担更重了。”

　　“怎么可能会这样？”

　　“其中的道理并不复杂。我们知道，同样功效的药品一般不只一种，比如抗生素类药少说也有几十种，但它们的批发价格差别很大，我们以青霉素和头孢拉定为例作个说明吧。假设一盒青霉素的进货价是一元，一盒头孢拉定的进货价是十元，如果医院拥有自由定价权，只要销售青霉素的利润不低于头孢拉定，医院并不一定倾向于购销高价药。可是现在政府硬性规定加价率不能超过15%，那意味着青霉素最高只能卖1.15元，而头孢则可以卖11.5元，后者的利润大大高于前者。作为医院，自然更愿意卖给患者高价药。”

　　“我明白了，硬性规定了收益率后，医院更倾向于购进高价药销售高价药了，因为高价药的利润高。因此，患者反而只能买高价药而买不到低价药了，药费负担当然更重了。”

　　“是的，这就是为什么像青霉素这样一些成本低廉、疗效不错的低价药已经从大多数城市消失的原因，由于医院控制了药品零售的80%，因此，只要某种药不在医生处方中出现，这种药逐渐退出医院市场也就在所难免了。所以，医院的内部处方量决定着一个品种甚至一个药厂的生死。一旦医院不再进某种低价药，这种药也就基本没有生存空间了。

　　如果你知道了当药品的政府定价发生变化时医院的行为模式，你会进一步了解这种收益率管制的荒唐之处。”

　　“怎么讲？”

　　“为了说明这一点，我们首先需要解释一下有关‘新药’的单独定价政策。为了鼓励药厂开发新特药，政府部门特别出台了一个单独定价政策，对那些政府主管部门认定为在质量、安全性、有效性或药品性价比方面优于市场上同类药品的所谓‘新药’，政府主管部门将会为其制定一个明显高于同类药品价格的零售价。该政策的本意是鼓励药企研发新特药。但在实际执行过程中，由于新特药审批政策过于宽松，因此目前这一政策成为药企普遍采用的一种规避政府价格管制、抬高药价的工具。药厂利用这一政策推出倍受医院喜欢的高价药，并最终通过医院以更高的价格卖给患者。

　　为了抑制药价，近几年政府出台了十几次下调药价的方案，同时政府还推行药品集中招标采购制度以打压药价。然而这些政策的效果并不明显，药价依然居高不下，患者的药费负担并没有得到有效控制”

　　“是啊，我也很奇怪，从降价目录看，药品价格有明显的下调啊！”

　　“实际上，道理并不复杂。由于同一功效的药品一般有许多种，并且为了鼓励药企研发新药，政府制定的新药价格比已被广泛使用的普药价格高，由于疾病的复杂性和药品功效的不一致，医生必须拥有较大的用药选择权，因此同一类药品一般会有多个品牌可供医院选择。现在我们来看一看在上述收益率管制措施下，一旦药品相对价格发生变化医院会怎么办？

　　比如说，原先头孢拉定类药政府确定的最高零售价是12元，考虑到医院从药企那里拿到的或明或暗的回扣，医院实际的卖药收益大约是6元，因此医院会根据需要进几种头孢类药品。现在政府公布了药品降价方案，头孢的最高零售价降为8元了。与此同时市场上出现了几种抗生素类新药，它们享受单独定价政策，最高零售价被政府确定为40元，由于医院控制了药品市场八成以上的份额，仅仅从鼓励国内药企开发新药的角度出发，我们也必须允许医院购买新药。好了，你应该看出来了，如果继续购入哪些已经降价的头孢类药品，医院每盒药品的盈利将会降低到两、三元钱，而若改为购入那种40元钱的新药，医院的盈利包括公开的进销差价和或明或暗的回扣一般会达到10-20元左右，你说医院会选择购进哪种药？”

　　“当然是那种高价的新药了，高价药医院的利润高啊。反正不管是高价药还是低价药，患者只要买得起必须买，对于那些享受公费医疗或者医保的患者来说更是如此。”

　　“所以啊，每次的政府降价往往导致的结果是一批低价药被赶出了医院这块市场，从而最终被迫退出了城市市场，甚至由于销量过低使得药企不得不停产这类药品。

　　与此类似，上述问题使得药品集中招标采购制度也不能起到抑制药价的作用。1999年政府开始推行的药品集中招标采购本意是通过竞价解决药价过高问题。但是实行下来，这一制度对药价的抑制效果并不明显。反而出现了政策设计者始料未及的结果。首先是中标药品价格明显高于市场批发价格，甚至高过数倍。其次是低价中标药品事实上被逐出了医院这块市场。在集中招标采购中，同一品种药物存在三家中标厂家。这导致一种看似颇为荒唐的现象——低价中标药品由于价格低、医院能够获得的盈利低，导致医院拒绝进货。这一现象业内称之为“死标”。“死标”现象使得一些疗效可靠的常用药品因价低利薄被人为逐出市场。

　　因此，在收益率固定的情况下，批发价格越高的药品医院的毛利越大，为追求盈利最大化，医院倾向于进高价药卖高价药。医院的这种药品进销行为诱使制药企业抬高药品批发价格，一方面满足医院购买高价药品的偏好，另一方面留出更大的利润空间用于以高额回扣的方式向医院返还收益。

　　说到这里，我们基本弄清楚了目前药价虚高的根本原因：医院在药品零售市场上的双边垄断地位是导致药价虚高的根本原因，医疗服务价格低估导致的‘以药补医’机制赋予医院这样做以合理性和合法性，收益率管制进一步诱导医院进销高价药，过于宽松的新药审批加上单独定价制度为药厂提高药价、医院购销高价药提供了便利。这些问题的出现根源于政府管制措施的失当。”

　　“典型的政府管制失当造成的好心办坏事的案例！”

　　“是啊，政府经常出现这种好心办坏事的情况。政府管制药价的目的本来是为了减轻患者的药费负担，但结果恰恰相反，患者的药费负担反而更重了。

　　因此，我们需要牢记一个基本的经济学原理：绝大多数时候，市场能够比政府做的更好，市场能够做到的政府一般做不到；少数时候，市场不能良好运转，但是让政府来做，往往做得更差。市场做不好的绝不意味着政府能够比市场做得更好，许多时候‘政府失灵’比‘市场失灵’后果更严重。在中国，这一点尤为明显。对于哪些迷恋政府管制的人来说，需要时时记住亚当·斯密的一句名言：‘通往地狱的道路常常是由善意的砖石铺成的’。”

　　四、敢问路在何方？

　　“既然已经找到病因，解决问题的处方是什么？”

　　“要想真正解决药价虚高问题，根本的解决之道是消除医院在药品零售环节的双边垄断地位。简言之，放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药。同时，凡是拥有处方药销售权的药店，均应被确定为公费医疗和医保定点药店。此外，消除进入管制，鼓励民营医院等新兴医院组织的发展，降低全社会对公立医院的依赖程度，打破公立医院的垄断地位。显然，如果患者既可以从医院也可以从药店买到处方药，公立医院怎么可能维持药品高价？同时，这一改革亦有助于减少患者过度用药。道理很简单，如果患者不一定从医院买药，医生何必要开大处方？

　　如果能够做到这一点，处方药的政府定价和进销差价管制完全可以取消，充分的市场竞争会把药价控制在其供给成本附近。”

　　“好多人主张‘医药分离’，是不是和你这个改革建议是相同的？”

　　“不一样。所谓‘医药分离’是指将药房从医院中分离出去，禁止医院卖药。这一政策主张既不合理也没有现实可操作性。张五常有句名言，‘要想医院不卖药，除非架上机关枪’。实际上，医院售药有其合理性，一则对于医院的急诊业务和住院业务来说，医院自备药物显然有其必要性。再则，医生开处方和售药是两个互补性服务，两项业务放在一起可以方便患者。因此，既难以做到也没有必要禁止医院卖药。前面讲过，医药不分并非药价高企的原因，药价高企的根本原因是医院在药品零售中的垄断地位，因此只要消除了医院的这一垄断地位就可以解决药价高企问题。

　　‘医药分离’这一建议缺乏现实可操作性的原因在于，‘医药分离’是要把医院的药房从医院中剥离出来推向市场，这实质上是对医院进行裁员，让医院药房职工离开医院，这种做对现有利益格局的冲击太大。了解近三十年改革实践的人都清楚，国有企事业单位以及政府部门，在没有落入破产境地的情况下，主动裁员鲜有成功者，这种改革的阻力非常大。在医院目前的经济状况和利益分配格局下，大面积地将药房从医院剥离出来肯定会遭遇极大的反抗，我们可以预期这种改革的最终结局只能是无疾而终。

　　因此，应该允许医院继续从事药品零售业务，但医院药房必须与社会药店一样，明码标价。这既可以使患者通过价格比较决定是否在医院购药，同时也使得医院可以利用药品销售赚取合理利润而减轻药价下降后医疗服务提价的压力。此外，从改革宜稳步推进的角度看，这一做法有助于保证医疗机构的平稳运营和医疗体制的稳步转型，不会造成过大的社会冲击和改革阻力。”

　　“我明白了，你所说的改革措施温和得多，它并不直接触及医院药房职工的现有地位。因此改革阻力要小。我相信允许药店销售处方药可以打压药价，可是如何保证用药安全？”

　　“不必担心这个问题，现代药品都是高度标准化的产品，药房的药剂师完全能够严格按照医生的处方配药。”

　　“有这么多药剂师吗？”

　　“允许社会药店经销处方药后，为防范药品误用，必须要求每个零售药店都配备有受过专业训练的合格药剂师。而且，从长远看，药店的药剂师还应该有能力帮助患者进行药品替代，在保证疗效和安全性的前提下，建议患者用低价药替代高价药，以帮助患者节约医药开支。短期内国内难以做到这一点，不过我相信以中国高校的培养能力，十年左右的时间培养出足够的满足市场需要的药剂师没有多大问题。”

　　“还需要哪些改革？”

　　“以上措施肯定会导致医院售药收益下降，为保证医院的足额补偿和良性运转，更重要的是实现医疗服务合理定价，因此应该把体现医务人员劳动价值的医疗服务价格调整到比较合理的水平，逐步降低药品收入在医院总收入中的比重。

　　此外，从近期看，严格新药审批和单独定价，比较严厉的措施是取消目前五类新药中的四、五类新药，只将目前分类中的前三类新药认定为新药。而要做到这一点，健全的法律法规及相关的配套制度至关重要，其中对有关政府监管部门的外部有效监督必不可少。”

　　“你说的这些改革措施听起来不难，可我觉得似乎并不这样容易？”

　　“当然不容易，这种改革涉及到利益格局调整。从这场改革中受益的将是患者和医生，但是它将损害以行政权力为支撑的强势利益集团的经济利益和行政地位，因此他们将会是改革的反对者。医疗体制改革的困境就在这里。这样的改革怎么会容易？”

　　“看来即使这样一种比较温和的改革能否实施也不容乐观。我还有一个问题，即使竞争能够使药价回归合理，可是由于医疗服务的自然垄断特征加之医生的‘供给诱导需求’能力，一旦医疗服务价格放开了，医生利用这些优势抬高医疗服务价格并且诱导患者过度消费怎么办？医生也是普通人，他们自然也希望收入越高越好。”

　　“这种危险的确存在。不过发达国家对此已经有了较为有效的解决办法可资我们借鉴：足够充分的医疗服务市场竞争、完善的信誉机制、以及发达的第三方支付制度。

　　这个问题相当复杂，已经超出我们今天的讨论范围，我们另找时间再聊吧。”