农村卫生发展与改革的几个理论和实践问题

　　哈尔滨医科大学卫生管理学院卫生经济学教授 杜乐勋

　　讨论三个问题

　　一 观念更新 ；

　　二 主要卫生问题

　　三  主要对策

　　三个代表和与时俱进，农村卫生资源的现状能不能代表先进的生产力？农村卫生工作的现状

　　能不能代表全体人民的根本利益？农村卫生政策的制定与实施能不能代表当代先进文化？能不能与时俱进？

　　一 观念更新

　　要用代表先进文化的新观念取代代表落后文化的旧观念

　　1 树立改革开放的新观念，克服保守陈腐的旧观念；

　　2 树立求同存异和平协商平等竞争新观念，克服冷战思维“非敌即友”“你死我活”不可调和的旧观念；

　　3 树立市场经济新观念，克服计划经济和诸侯经济的旧观念；

　　4 树立“以人为本”新观念，确保人民的健康权，克服“以疾病为中心”，“以上级为中心”的旧观念；

　　5 树立法治决策新观念，克服“个人决策”的旧观念。

　　二 主要卫生问题

　　1 健康公平性；

　　2 卫生服务公平性；（拥有量；可及性）

　　3 卫生筹资公平性。

　　1我国健康公平性问题的严重性

　　虽然从总体上讲，我国不同类型地区健康状况指标的差异在缩小。但随着我国经济发展严重不平衡性，地区间和人群间收入差距明显加大，一些地区尤其是一些贫困地区，合作医疗制度和卫生服务体制处于瘫痪状况，居民基本卫生服务难以得到保证，健康成就有下降的趋势。

　　城乡不同地区间健康状况的差距

　　我国城市和经济较发达的农村地区，居民健康状况和卫生服务需求量等指标已经接近发达国家水平。按世界人口结构调整，我国城市死亡率7.4‰、经济较发达的农村8.3‰；城市婴儿死亡率19‰、经济较发达的农村低于30‰，城市平均期望寿命超过72岁、经济较发达的农村也超过70岁；这些地区心脑血管、恶性肿瘤等慢性、退行性疾病占死亡总人数的70－80％，面临的社会卫生问题是不良生活方式和行为导致的疾病不断地增长、人口老年化和精神疾患的问题；城市化与环境污染的健康危害，医疗费用迅速上升等；

　　而在一些农村，尤其是经济比较落后的农村，使用居民健康和卫生服务指标评价，仍属于不发达国家类型，按世界人口结构调整后，其死亡率超过10.0‰，婴儿死亡率超过50‰（有的地区超过100‰），平均期望寿命不足65岁。感染性、传染性疾病和营养不良症还是主要死因（占50％左右）。

　　国家卫生服务调查发现，在一些经济条件较差的农村地区，95％以上居民自己负担医疗保健费用，很难获得基本医疗服务，60％以上儿童在出生后没有进行过健康体格检查，50％孕产妇没有进行过产前检查和产后访视，90％以上的孕产妇在家中分娩，而且60％接生者未经过正规培训或自家接生，在因病伤需要住院治疗而未能住院的病人中有80％是经济困难。

　　2中国人口健康模式和卫生服务需求的三种类型

　　A人口生育率、死亡率低，平均期望寿命高（超过72岁），健康状况和卫生资源占有水平达到或接近发达国家，疾病和死因构成已转变为以心、脑血管和恶性肿瘤等慢性疾病为主导原因的流行病学模式，面临的社会卫生问题是人口的老年化，城市化与环境污染的健康危害、精神疾病问题和不良生活方式和行为导致的疾病不断地增长，医疗费用迅速上涨。这些地区主要分布在城市和部分经济发达的农村，占全国人口总数的35％左右；

　　B人口生育率、死亡率和婴儿死亡率逐年下降，平均期望寿命正在提高（70岁左右），人群疾病流行和死亡模式正在迅速变化，死亡原因由传染性、感染性疾病向心、脑血管、恶性肿瘤等慢性疾病转化，但慢性呼吸系统（如老慢支等）、消化系统（如肝硬化等）疾病仍保持一定水平，这些地区主要分布在经济水平日益提高的广大农村，占全国人口总数的55－60％左右；

　　C人口生育率、婴儿死亡率较高，平均寿命不高（65岁左右），卫生资源占有水平还很低，健康状况属于不发达国家类型，传染病和寄生虫病、地方病、呼吸和消化系病、营养不良等高流行率为主要社会卫生问题，这些地区主要分布在经济欠发达的老、少、边、穷地区，占全国人口总数的5－10％左右。

　　3疾病是农村人口致贫的主要原因

　　卫生部1998年的调查表明，城市和农村分别平均有20%和23％的人口因支付不起医疗费用导致应住院而未住院。过快的医疗费用增长使许多家庭在医疗方面的投入有所增加。国家统计局2000年的资料显示，1985年平均每个农村家庭在卫生保健方面的投入占家庭总收入的1.92％，到了1999年，则增长到了3.16％。当然，这种费用迅速增长的影响还与家庭的收入水平有关，对于那些特别贫穷的家庭来说，他们受费用过快增长的影响是最深的。调查发现，在中国农村人均收入最高的家庭，他们的人均医疗费用仅占总收入的3.7％，而对于最贫穷的家庭来说，医疗费用却占到了家庭总收入的 22.5％。导致不公平程度加大的深层次原因是政府对卫生方面的投入所占卫生总费用的比例减少。

　　4医疗费用对贫困的影响

　　高额的医疗费用常常导致家庭经济危机。农村贫困地区的一项调查显示，大约18％的家庭的医疗投入已经超过了家庭总收入。在接受调查的农村家庭中，有24.3％靠借钱或欠债来支付医疗费用。另外，有 5.5％的家庭为了看病而变卖了自己本来就很有限的家产。因病欠债的家庭中有47％存在温饱问题。当一个家庭有大量债务的时候，那么，他们在生产和生活方面的投资就会减少，生活质量下降，这也影响了其家庭成员的健康水平。收入和健康的这种关系造成了因贫致病、因病致贫的恶性循环。

　　造成贫困最重要的3种原因（回答人数比例％）略

　　5卫生服务的公平性

　　中国的卫生领域正面临新的挑战和非常困难的决策

　　第一、卫生资源的分配和卫生服务的可及性，在不同人群中的差距正在扩大。

　　第二、卫生服务系统的低效率问题日益突出；

　　第三、卫生服务费用增长太快，超出很大一部分群众可以接受的限度。

　　6政府保障卫生服务公平性的作用

　　第一，未来的政府卫生投入的调整方向，是增加对农村的基本卫生服务的投入，并且以贫困地区为重点。

　　第二，政府的卫生经费投入，应当由对卫生机构的补助转向为人群购买基本卫生服务。

　　第三，政府的卫生投入应当由按卫生人员人头数拨款转向资助重点卫生干预项目。

　　第四，政府应当为特困人群提供特殊的安排来保证基本卫生服务。

　　基本卫生服务

　　第一步，要明确到底什么是基本卫生服务，明确之后还应当把它纳入基本卫生服务包。

　　第二步是要测算提供基本卫生服务包，到底需要多少成本。

　　第三步，有多少钱才能办多少事，可以根据财力来设计不同的最基本的卫生服务包，并制定相应的阶段性健康发展目标。

　　第四步，是明确筹资渠道，政府应投入多少，还有其他什么筹资来源

　　农村居民医疗保障的重要性

　　社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡，90％左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。 大量农民因病致贫、因病返贫，不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。 政府从农村医疗保障体系中的退出与农民税负的不断增加，形成强烈的对比，削弱了政府在农村社会统治的道义基础。

　　广大农民迫切需要一定程度的医疗保障，以保证最基本的卫生健康。这是最起码的社会权利也是保持社会公平的重要指标。 农民面临再一次被抛在现代文明进程之外的危险，而大家知道，这不仅仅是农民的问题，也是我们整个现代化进程的隐忧。

　　卫生投入的公平性

　　世界卫生组织召开的世界卫生大会上发表了世界卫生组织191个成员国卫生系统绩效指数及其排序。我国健康绩效指数的排序是61。名列前1/3。整个卫生系统的绩效排序是144，名列后1/3。这是因为我国居民家庭卫生投入的公平性很差，191个成员国我国名列188位，是倒数第四。我国城乡医疗保障建设滞后，绝大多数农民失去医疗保障，使我国居民家庭卫生投入的公平性差。从而严重影响我国卫生系统绩效的名次。这个问题已经引起卫生部和国务院领导同志的重视。

　　三 对策

　　基本卫生服务

　　农村医疗保障

　　特困人口医疗救助

　　政府职能转变

　　卫生医疗机构体制改革

　　农村居民医疗保障需要新思路

　　在市场经济条件下解决广大农民的医疗保障问题，需要新的思路。

　　一方面，用解决城镇职工医疗保险的办法解决农民医疗问题在短期内缺乏可操作性，而且与国力不相符。另一方面，在强调农户个人责任及农村基层社区责任的同时，更应当重视政府的责任。

　　强调政府在解决农民医疗保障问题上的重大责任

　　城乡居民在基本医疗保险制度上存在着天壤之别，这固然是由于历史原因和国力不足形成的。但我们认为绝不可以为此为借口，推卸政府的责任，甚至将这种差别视为理所当然，而将其固定化、制度化。如果要使整个社会健康发展，就不能将这个国家人为地割裂为两部份，而必须致力于拉平、弥补这种差距。只有这样，整个改革事业才能获得足够的道义基础和合法性。经济改革才能进一步深化和提高。

　　农村医疗保障政府责任的理论根据

　　农民医疗保障是公共卫生问题，政府有不可推卸的责任。纵观世界各国的卫生系统，居民的健康保障都是卫生系统的主要任务，也是政府对卫生系统承担的主要责任。但是，在我国卫生系统，现在已经明确，城市居民的基本医疗保障是政府责任，由劳动和社会保障部负责实施。农村居民的医疗保障是不是政府责任？由那个部门负责？这个问题似乎没有明确结论。政府卫生行政部门不承担医疗保障任务是我国政府职能的一大特点，在世界上独无仅有。

　　农民医疗保障是一件人人都赞成，人人都认为必须做的事情，但是，它又是一个人人想搭便车，借光的事情。这种事情，经济学称其为“公共产品”或“公共卫生服务”。这是一个不能靠自愿互利的办法解决的问题。是一个“市场失灵”的领域。这个领域是政府不可推卸的责任。现在，我国政府也逐渐认识到政府社会保障责任的重要性。有些机构最近建议政府把国家持有的上市公司的股份，从目前的70％，减少到51％，以便为社会保障筹集资金。有人建议政府开征社会保障税，有人建议政府发行公债筹集社会保障基金。

　　农民的医疗保障同样必须走政府强制保险的道路

　　农民的医疗保障同样必须走政府强制保险的道路。不是说农民就可以看病不化钱了，而是说政府要保障那些因病致贫、因贫致病的现象不再继续大量发生。政府要负责组织农民大病统筹基金，农民必须参加，保费按照经济条件收减免。

　　解决农村医疗保障经费的根本出路：

　　一是转变政府各部委特别是农业部的职能；现在，广东省政府率先决定由农业厅牵头开展农村合作医疗；二是转变政府计划委员会的投资方向，逐步减少对营利性生产事业的投资，逐步增加对教育和公益性社会保障事业的投资；三是县财政从营利型经济建设财政转变为社会保障和公共事业财政；四是提高县政府和农村教育卫生事业的劳动效率，精简机构，下岗分流。五是逐步对城乡有收入的居民开征社会保障税。社会保障税专款专用，取之于民用之于民。不是增加农民负担。六是抓大放小，将一部分国有资产变卖组建社会保障基金。

　　农民的医疗保障应该是强制保险，不应该是自愿保险

　　农民的医疗保障应该是强制保险，不应该是自愿保险。在我国计划经济的时期，农村医院的基本建设、设备购置，医务人员的工资都是政府拨款。它相当于政府由财政预算渠道对农民实行强制的医疗保险。与此同时，农村集体经济组织支付乡村医生报酬，并且在年终分红时强制性的要求社员参加合作医疗。应该说，这个强制性医疗保险是有效的。 国内外许多专家称赞我国当时的合作医疗，却忽略了政府对农村医疗机构的财政拨款所发挥的医疗保障作用。这个作用在当时是远远超过合作医疗制度的作用的。同时也忽略了过去我国的合作医疗其实并非自愿保险，有明显的强制性。今天，特别指出这个问题，是要提醒各级政府官员和卫生管理学界的专家，在改革开放以后，不仅农村的集体经济组织推卸了医疗保障的责任。县乡两级政府也在很大程度上放弃了医疗保障的责任。现在医院收费水平的增长快于农民人均纯收入的增长。如果政府负责农村医院的基本建设、设备购置和人员工资，医院收费水平的增长就不可能超过农民人均纯收入的增长。医院看病贵，农民医疗需求不足的原因是政府正在逐步放弃过去在农村承担的医疗保障责任。还因为原有的合作医疗制度由于失去强制性而解体。 在改革开放前，由于有最高指示，合作医疗的自愿互利性质不过是“革命委员会”动员农民参加的口号。从本质上分析，当时的合作医疗是政府强制保险。不仅对农民是强制，各级政府都必须强制执行；公社集体经济同样必须强制执行。在改革开放以后，继续存在的合作医疗才是真正意义的自愿原则。因为自愿，各级政府可以不承担责任；集体经济也可以不承担责任；农民也可以不承担参加合作的责任。所以，正确的解释应该是，合作医疗的自愿互利性是它在改革开放以后受到挫折的根本原因。因此，农村医疗保障的新思路，是逐步的使现有合作医疗实现从民营自愿保险向强制性社会保险转变。如果说公费医疗以政府财政为依托，劳保医疗以企业财政为依托，合作医疗自然是以集体经济为依托。有依托当然比没有依托好，但是，再大的依托也承担不了全部医疗风险。英国政府财政承担不了，美国财政也承担不了，我国政府财政同样承担不了，中国的国有企业也承担不了。这就是城镇医疗保障需要社会统筹的经济学根据。农村医疗保障同样需要尊重这个客观经济规律。指望依托如此薄弱的个别村、个别乡的集体经济来承担农民医疗风险是必然要落空的，这是改革开放以来，合作医疗解体的另一个重要原因。因此，农村医疗保障的新思路，是使现有合作医疗逐步实现从乡村统筹到市县统筹的康庄大道。

　　城镇医疗保险初创，政府的指导思想是《低标准，广覆盖》，这是一个实事求是的指导原则。与此相适应采取《个人帐户和社会统筹》的费用支付方式。可是，农村合作医疗却异想天开地试图提供《全方位》的服务。学界一些人提出《从对小病提供福利为对大病提供保障》的建议竟然抵制，认为缺乏可行性。因为在过去，合作医疗资金是乡村医生和村卫生室报酬的主要来源，如果合作医疗只对大病提供保障，乡村医生的报酬如何解决？那么农村合作医疗建设的目的是什么？为什么从村统筹到乡统筹如此困难，从乡统筹到县统筹如此困难？根源都是一个，主持农村合作医疗建设的机构和人员目的不纯。因此，农村医疗保障的新思路，是明确农村合作医疗建设的目的是保障农民的健康。农民弱势人群的利益要由他们自己参与决策。

　　农村合作医疗名为自愿互利，其实做不到。富裕的壮劳力为贫困的弱势人口承担医疗费用。筹资缺乏公平性。动员农民参加合作医疗，如果集体经济不承担一定经济责任，参加的全是老弱病残，贫困的弱势人口。如果实行强制保险，政府的经济责任就是承担贫困弱势人口的医疗费用。从而使其他农民产生参加医疗保障的内在动力。因此，农村医疗保障的新思路，是由政府出资和出面组织贫困人口医疗救助。大家知道，城市贫困人口的医疗救助费用是政府另筹的，不从医疗保险社会统筹费用支付；贫困农民医疗救助资金同样不应该由缴纳合作医疗保险费的农民负担。

　　影响恢复合作医疗制度还有以下一些因素：

　　第一，合作医疗政策的不稳定，有关政策之间相互冲突。

　　第二，合作医疗制度本身的缺陷。国家对合作医疗制度没有投入（本文写作时政府还没有决定投入），地方政府对合作医疗的财政支持有限，除了筹资困难外，关键在于农民对合作医疗的认识和信任程度。“卫生部等部门1997年对2960户农民的调查，有近1/3（897户）不愿意参加合作医疗。从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重比较小，大多数地区农民对合作医疗的满意度比较低，意愿不强。

　　第三，集体组织经济力量的弱化。

　　第四，基层组织与管理者对合作医疗的积极性下降。

　　第五，农村医疗卫生环境的变化。合作医疗是在“缺医少药”的背景下逐步发展起来的。随着经济发展，发达地区居民的医疗卫生需求从“同层次、低需求”，转向“多层次、高需求”，农村疾病模式发生了重大变化。

　　哈佛大学萧庆伦谈中国农村三个世界和合作医疗更新

　　中国农村的卫生问题概括起来可能有两个，一个是微观体制的调整，包括供方的加强和医疗保障制度的建立；一个是宏观调控，主要是指资源的再分配。两方面的问题要同时著手解决。

　　萧庆伦指出，中国农村可划分为三个世界：沿海地区发达的、高收入的农村是第一世界；中等收入的中部农村地区是第二世界；低收入的贫困地区是第三世界。

　　三个地区条件不一样，分类指导政策也应该有所不同

　　萧庆伦认为，三个地区卫生的供方和需方的条件不一样，分类指导政策也应该有所不同。第一世界的供方条件应该说和城市非常接近了，需方收入高，支付能力和需求也很强；第二世界供方的情况是缺医而不少药，缺医是缺少较高质量、较高水平的医疗服务能力，而需方主要是对医疗保险的要求比较高；第三世界贫困地区供方是缺医又少药，需方也有一句话，叫"小病养，大病扛，重病等著见阎王"。

　　萧庆伦指出，三个不同的地区，医疗保障制度的建立和政策取向应该不同。第一世界，医疗保障制度应该纳入城乡一体化的发展，农民的健康保障制度可以向城市职工的医疗保障制度过渡甚至结合；第二世界的农村应该积极引导开展农村医疗保险制度的建立；对贫困地区，也就是第三世界，要积极建立新型的合作医疗制度。

　　新型合作医疗包括三个方面：

　　1、合作内容的现代化。不少地区已经扩大到乡一级的统筹，还应扩大到县一级的大病统筹。

　　2、管理内容合作的扩大。新型的合作医疗制度，管理内容应该有新的合作，最重要的是筹资合作的扩大，是在不同层次上政府、集体和个人的合作，而不仅仅是强调农民的合作。

　　3、在宏观调控上，应该考虑建立新的公共财政制度。像公共卫生这样一些社会事业，在某种程度上，财政的重新集中是一个必然的趋势。

　　农村特困人口医疗救助

　　医疗救助的概念

　　所谓医疗救助可以定义为政府通过提供财政、政策和技术上的支持使贫困人群直接获得某些或全部基本的医疗卫生服务，以改善贫困人群健康状况的一种运行机制

　　医疗救助与公平原则

　　医疗救助有利于卫生服务可及性和利用方面公平性的提高，有利于卫生服务筹资中经费负担的公平性，最终将有利于健康公平。

　　医疗救助与效率原则

　　1. 对贫困人群的健康投资具有较高的边际产出

　　2 对贫困人群的医疗救助更能体现成本效果原则

　　对贫困人群实施医疗救助的有效途径

　　实施医疗救助的关键问题之一是针对性，即如何通过适宜的转移支付而又不付出过多的行政管理或政府代价，尽量覆盖全体贫困人群，而且只覆盖贫困人口。转移支付指为某些原因所作的收入转移，而不是对劳动或其它目前劳务的报酬。

　　（一） 地理定向：

　　（二）个人或家庭定向

　　（三）服务项目定向，即针对特别使贫困人口受益的服务项目。

　　政府职能转变

　　新时期政府职能转变的经济学依据

　　1 公共产品；准公共产品；

　　外部性；外部成本；外部效益

　　2 私人产品

　　政府责任在于提供公共产品和对外部性发挥政府调控作用

　　政府在卫生领域的责任是那些？

　　1 公共卫生服务；

　　2 公共卫生信息；

　　3 医疗保障和医疗救助；

　　4 基本卫生服务；

　　5疾病控制；

　　6卫生监督执法；

　　7医疗市场准入和市场监管。

　　政府应该退出的领域是那些？

　　下列项目的生产和经营：

　　医疗药品；

　　医疗服务；

　　保健品；

　　医疗器械。

　　因为它们是私人产品和个人卫生服务。

　　目前我国卫生行政部门的问题是：

　　1 缺位；越位；不到位。

　　原因是：

　　1 认识问题：政府卫生部门代表谁的利益？卫生部门是不是政府？卫生局是服务机构还是执法机关？在医疗市场上，卫生局是裁判员还是运动员？ 裁判员可以同时担任运动员吗？            出了医疗事故纠纷在法庭上卫生局是被告还是原告？医院是看病贵还是补偿不足？医院是赔本经营还是盈利经营？同样的收费价格为什么民办医院可以盈利，公办医院却赔本？是真的赔本还是另有原因？

　　2 利益问题：国有医疗机构职工福利最大化等于医疗成本最大化，等于看病贵。民营医疗机构利润最大化等于上缴税费最大化，医疗成本最小化，等于减轻病人负担。 民营医院在竞争中存在和发展，它们竞争的手段一是服务质量；二是收费水平。

　　农村卫生机构改革的方向

　　1政府卫生投入的功能定位

　　政府承担提供公共卫生服务责任：基本卫生服务；农业户人口的医疗保障；政府不承担提供个人卫生服务的责任；政府必须承担历史包袱；

　　具体实施措施

　　加强农村乡村两级预防保健疾病控制卫生监督的投入，成立卫生监督和预防保健疾病控制中心或卫生院。乡村医疗服务放开，吸引城镇闲散医务人员，城镇医疗机构下乡。原有卫生院医疗部分可以参照城镇医院产权制度改革的方法，承包、租赁、股份或股份合作、委托经营、收购兼并。

　　一些认识问题

　　卫生部门职能转变，从办卫生转变为管卫生，不办了不等于不管了。卫生部门转变职能后，必须进一步加强宏观卫生监督和行业管理。乡村一切卫生医疗机构，不论国办民办，都要接受卫生行政管理。政府可以委托改革后的卫生院或卫生监督防保中心负责卫生行政管理。

　　政策界限

　　乡村所有卫生医疗机构都必须承担当地的公共卫生工作，农村医疗市场的准入条件之一，就是承担公共卫生工作任务。民营医疗机构可以收购原有卫生院的财产，但是不能收购政府委托卫生院执行的公共卫生职能，通俗的讲，卫生院的招牌不能卖。不要把收购卫生院医疗财产和收购卫生院混为一谈。