导语

　　连锁邻家诊所创始人李健华先生是一位怀揣着医疗梦想的海归创业者，虽然国家对于社会办医的政策不断开放，但是李健华先生在建诊所的两年里依然是面对重重困难。对此，他写下了这篇对于社会办医、分级诊疗、多点执业等问题的30条建议，希望社会与政府可以重视社会办医的力量。

　　一、背景：尽管自2009年以来，尤其是2014年11月至2016年以来，国务院和国家卫计委出台了一系列促进社会办医、加强分级诊疗、医联体和医生多点执业的指导意见、纲要和政策，但是各地落实起来还是困难阻力重重，玻璃门和弹簧门屡见不鲜，困局难破，进展缓慢，收效不彰，大医院人满为患、就医体验差、医患关系紧张等老问题依然如故。

　　二、主要问题和原委在于：

　　一、动了既得利益者的奶酪革了当权者的命；

　　二、打破了旧有的医疗流程和传统习惯；

　　三、行政理念落伍和管控意志过强；

　　四、利益分配机制和具体措施不配套。

　　主要乱象与困惑表现如下：

　　1、 公立医院不公益，私立医院不私营。公立医院生存主要依靠药品、大检查和手术耗材甚至过度治疗来创收，政府财政投入严重不足，以人事工资和部分医保补贴为主，医院建设发展主要靠政府担保、银行贷款和融资租赁，浪费和腐败现象丛生，无权无职的一线医务人员辛劳不堪、收入微薄、医闹风险大。私立医院则缺少政府财政、医保的平等待遇支持和税收优惠，许多靠与公立医院开展院中院合作、名医飞刀走穴、过度治疗等手段赖以艰难生存。

　　2、 医疗优质资源短缺和过度集中在三甲医院，大医院的医务人员不愿意下沉社区医疗机构（因为无名、无利、无好的医药和设施），下去了也呆不长，三天打鱼两天晒网，逢年过节搞个义诊，应付上级检查。基层医疗机构的医务人员到大医院少有接纳（因为无高资历、无好论文、无硬关系），受上级医院培训多成了廉价劳力，顶班上岗一段时间仍需回到原单位。

　　3、 各地医疗主管审批部门和部分公立医院，对国务院关于促进社会办医、开办连锁诊所、分级诊疗、医生多点自由执业等大政方针，多有微词、纠结甚至抵触。因为他们感到为难:一是政策缺乏具体可操作性;二是生怕自身权益受削弱;三是担心管理失控终身问责；四是习惯性思维和管理方式难以全面更新。故而，要么存在等靠要心态，要么按老规矩老办法办事，要么懒政多一事不如少一事。

　　4、 公立一二三级医疗机构不隶属于统一体系（分别由省市区县、院校、部队、企业管辖），人权、财权、经营权分离，各自处于竞争关系。故各级政府一厢情愿地推行“医联体”和“1+1+1”（三级+二级+一级医疗机构）模式，最终变成了拉郎配和赶鸭子上架，各级医疗机构勉强应付，实际貌合神离，多年实行下来效果不彰、难以推广复制。

　　三

　　建议与举措 ：若要将中国医改新政落到实处，中央和地方各级政府, 应切实采取以下具体对策、措施和问责机制, 改写原有落伍的医疗机构设置条例和医师执业法。否则，医改攻坚战将无法打赢，医改新政将无法真正落实到位：

　　公私医疗归位，PPP混合经营

　　1).公立医院必须回归公益性医疗服务，不以营利为目的，由政府全额资助托底和部分社会赞助, 公立医疗机构可以通过5-10年逐步减少到整个医疗市场的70%-50%；

　　2). 私立医疗机构可以分为营利或非营利，作为医疗市场的补充和服务竞争型调节,逐年让社会化办医占整个医疗市场的30%-50%;

　　3). 大医院主要收治需要住院、手术的疑难危重病人和急症患者，各级中小医院、社区卫生中心和诊所、护理站等，主要开展家庭医生门诊、医生护士巡诊、康护保健指导和入出医院前后的会诊咨询等服务;

　　4). 在国有医疗机构资产保值增值的前提下，开展PPP公私混合制经营，鼓励支持社会办医，实行民办公助或公办民营，允许各级私立和公立医院、社区卫生服务中心（站）及其在职的医生护士和管理者，可以品牌、特许经营权、技术、资金、管理等多种方式参与PPP合作；

　　5). 建立互惠互利、资源共享的合作伙伴关系，联合打造多元化、现代化、社区化的新型连锁诊所和医疗集团，共同搭建医养结合的医疗健康产业生态链综合服务平台。

　　提高医护待遇，轮流多点执业

　　6).争取3-5年之内，务必让公立三级大医院逐步压缩和取消各类门诊服务，只保留急诊、检验、住院和手术服务，以及部分需要住院和手术有关的疑难杂症会诊和远程会诊;

　　7).把医院多余腾出来的门诊室和候诊区，用来扩建成病房、手术室、医护人员休息室、学术交流中心、休闲互动中心等;

　　8).制定政策，实行首诊在基层医疗机构(含社区服务中心/站和各类私立诊所，没经过基层医疗机构家庭医生或专科医生初诊和介绍转诊，各大医院原则上不接收门诊，否则医保和商保减半支付或不予支付（急诊和高额自费患者除外）;

　　9).每年安排20%以上的公立医院医务人员轮流下到各地城镇卫生服务站和个体诊所；

　　10). 让医护人员享有尊严优厚的待遇、安全保障、参与改革和自由职业的权利，不再以药和回扣养医;

　　11).凡是到基层工作的医务人员和管理人员的收入待遇，要比在原单位的收入待遇高出20%-30%以上，其职务评定升迁和科研课题的申报招标不受影响;

　　12).凡自主创业的医务人员在申办注册诊所的第一年的开办费（含租房、装修、设备和人工），由当地政府、定点转诊医疗机构和投资方予以适当补贴，由医生个人（含合伙人）承担一半或三分之一，享受免税和开业给予医保等优惠政策;

　　13).多点执业医务人员的薪酬待遇，可根据其在原单位和其他执业点的工作时间、医疗任务等进行合理分摊，实行多边劳动合同制或多边合伙制，实行双向考核管理和双边激励。

　　继续简政放权，优化审批程序

　　14).真正落实政企分开、管办分离，把申办医疗机构，尤其是审批基层医疗机构如：诊所、护理站和门诊部等的权限，下放给当地非官方主导的医师协会或医疗机构行业协会;

　　15).对个体诊所、护理站等基层一级医疗机构的设置规划、地点、面积、距离、数量、资金、设备、人员、经营范围和服务收费等，不作硬性限制规定，由市场做出调节和完善;

　　16).按照医务人员的资历和实际需求，根据国际通行准则设置诊所，做到合理、有序、便捷、扶持、自律和自治，加强基层医疗机构设立之后的指导、服务和监管，发现严重违规予以重罚和法办;

　　17).简化审批手续和流程，实行证照分离过渡到多种证照合一（卫生许可证、营业执照、税务证、组织代码证等四合一）;

　　18).鼓励网上申报，审批程序公开透明，只要基本资料齐全，申请的机构名称没有完全重名，在1-2小时之内即可自动通过，5个工作日内即可核准颁发证照;

　　19).无需卫生监管部门事先查看基层医疗机构（如诊所、护理站等）的申办场地和进行公示,只要装修之后和开业之前向医疗机构行业协会告知报备即可，提高政府办事效率，减少申办诊所、护理站的时间、租金、人工等开业成本;

　　20).对基层诊所、护理站等一级医疗机构的选址冠名、申办主体（个人、单位或合伙，医生护士或非医生护士均可）、注册数量、服务范围、变更事项、联合经营等，不再做前置性审批和多种限制;

　　21).对本地、外地、外籍、在职和非在职的医护人员，均实行同等待遇，只要符合资质、有医师或护士执业资格证书，有医学护理院校毕业三年以上相同专业经验，或获得相应的专科培训证书，即可在全国各地申办注册各类诊所和护理站，开展符合自身医疗业务资质的服务，可以开展上门服务,专职和兼职均可，不需要经过原单位批准;

　　22).诊所开业前后，必须要强制性购买医生医疗事故责任险、诊所设备财产险和病人意外伤害险;

　　23).要有至少2家以上的上级综合或专科大医疗机构作为诊所的定点双向转诊医院。

　　信息医保对接，互惠互利多赢

　　24). 民办诊所与其合作的医院和社区卫生服务中心（站）的信息系统要联网对接，在得到合作单位、医生和患者许可，以及尊重保护患者隐私的前提下，信息互通有无（含医院挂号、医生介绍、排班、收费、医保、保险、用药、化验、影像、手术、治疗、病历、出入院等记录）;

　　25).各类民营诊所等医疗机构，应该获得政府医保社保和商业保险的支持，医保配额可以相互在开展合作的各级医疗机构之间通用和异地统一结算;

　　26).各合作医疗机构和医生护士之间，应明确各自的职责权利，合理分配利润,可以实行股份制或合伙人制;

　　27).鼓励医疗机构实行连锁化经营,可以重组兼并,打包海内外上市，做大做强做长，以资本运作和上市获得的资金，用于扩大医疗机构的建设和发展，进而减轻政府对医疗财政支出的压力;

　　28).签订合作协议的各级医疗机构，可以用单位和个人的名义交叉持股，允许有行医资质的医院院长和科室主任，在完成医院本职工作的前提下，参与多点执业和开办各类诊所和名医工作室;

　　29).允许医院管理层、医院职工、医疗合作供应商和患者及其家属等个人和社会团体，参与医疗健康产业发展基金的投资或股权众筹;

　　30).释放医改、股改和合法投资给各方带来的红利，让全民共享健康与财富的成果。

　　作者：李健华