4、问：保险合同之“因医疗过失对患者产生的人身损害赔偿责任含精神损害赔偿，均纳入保险范围”，此处人身损害赔偿责任具体包括哪些责任？如何确定责任多少？保险公司对这些责任都赔偿么？

　　答：因医疗过失产生的人身损害赔偿责任根据《侵权责任法》依法确定，是指因医疗过失损害了患者的生命健康后而产生的经济上的赔偿责任。赔偿责任主要与患者生命健康损害的程度大小有关，具体项目包括如下：

　　1）死亡赔偿金，导致患者死亡的，计算基数为当地人均可支配收入的20倍。

　　2）残疾赔偿金，导致患者残疾的，根据《医疗事故分级暂行标准》（国家今后可能统一伤残评定标准，但内容大同小异），共分10个伤残等级，计算基数亦是当地人均收入的20倍，再乘以残疾系数，如一级伤残为100%,十级伤残为10%，以此类推。一级残疾为最严重的残疾后果，如植物人状态，重度昏迷，四肢瘫、肌力0级；二级残如双眼球摘除，小肠缺损超过90%等;十级残疾为最轻残疾，如手术后脊柱侧弯超过30度，手术后损伤重要脏器经修补后留有轻度功能障碍等等。不构成伤残的，不赔偿伤残赔偿金。

　　所以，对于造成患者非死亡的身体伤害，法律上的赔偿均转换为残疾赔偿，比如心外科手术不当造成的心功能不全、传导阻滞；骨科手术导致的关节畸形、功能障碍，等等，均可以按照伤残评定标准转换为一定级别的伤残等级。

　　3）其他还包括医疗费、交通费、护理费、住院伙食费、营养费、住宿费、残疾用具费、误工费等等；

　　4）精神损害赔偿。这是本次手术责任险的亮点。多数责任保险不包括精神损害赔偿，如交通事故第三者责任险。但本保险包括了因手术过失损害身体健康而产生的精神损害赔偿。精神损害的保险金额与当前司法实践大致相对应，最高5万。

　　在具体确定一个医疗过失案件的赔偿金额时，除了考虑损害后果本身，还需要考察损害后果与医疗过失的因果关系及大小，只有医疗过失与损害后果具有因果关系时，才产生赔偿责任；当具有因果关系后，还需要进一步考察因果关系的大小或责任程度，根据责任程度的大小确定赔偿比例。责任程度大致可划分为全部、主要、同等、次要、轻微、无责五级，实践中最多见的是次要责任和轻微责任。经依法确定的上列医疗过失赔偿金额，保险公司均应当赔偿。

　　4、问：哪些情况保险公司不会理赔？

　　答：免赔事项由保险合同和保险条款综合确定，各保险公司的免赔事项大同小异，系保监会备过案的通用条款，与医疗行为有关的免赔事项主要包括：

　　（一）被保险人从事其执业资格证许可范围以外的医疗活动；

　　（二）被保险人被吊销执业资格证、被取消执业资格或受停业、停职处分后仍继续进行的医疗活动；

　　（三）被保险人进行实验性的医疗活动；

　　（四）被保险人对患者实施以美容或整形为目的的外科手术或治疗，除非这种手术或治疗是在患者因意外事故受伤后为维持生命或避免永久性伤残必需进行的；

　　（五）被保险人在饮酒、吸毒或药剂麻醉状态下进行医疗活动。

　　（六）保险合同载明的免赔额。本保险合同为5000元人民币。

　　此外，被保险医师无任何医疗过失的损害后果，保险公司不赔，包括：

　　（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；

　　（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；

　　（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

　　（四）无过错输血感染造成不良后果的；

　　（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

　　（六）因不可抗力造成不良后果的。

　　这些后果除第五项“因患方原因延误诊疗造成不良后果的”外，其他基本上都属于医学上难以避免、难以防范之并发症范畴，不属于医责险保险范围，应当属于医疗意外险保险范围。

　　5、问：何时可以向保险公司报案？理赔程序如何？

　　答：本保险为责任保险，当患方向被保险医师索赔，或者患方向医疗机构索赔且医疗机构要求被保险医师个人承担责任时，才有可能产生保险责任，此时可向保险公司报案，要求保险公司介入共同处理此次索赔案件。

　　理赔程序大致包括：

　　1）协商理赔，即医方（包括被保险医师以及手术所在医疗机构）、患方及保险公司就医疗责任达成一致而予以理赔；

　　2）医调委调解，当医、患、保险公司不能达成一致，可能请求医调委介入，经医调委调解，三方均接受时予以理赔；

　　3）鉴定。因医疗责任涉及医学专业性问题，在自行协商或医调委调解阶段，如果各方尤其是保险公司方对是否产生医疗责任存在异议，则均有可能先行委托有资质的鉴定机构进行鉴定，然后根据鉴定意见再行协商或调解。

　　4）诉讼。如果通过鉴定仍无法达成理赔协议，或者任何一方不愿协商解决，则可以直接通过法院诉讼解决。保险公司根据法院裁判文书予以理赔。

　　需注意的是，本保险为责任保险，保险公司承担的赔偿责任系依法产生的责任，故未经保险公司的同意，医患双方就医疗责任达成的任何私下赔偿协议，均有可能因保险公司不予承认而无法产生理赔的效力。

　　6、问：同一起医疗损害赔偿案件中，保险公司如何区分医生个人和医疗机构的赔偿责任？

　　答：在我国现行法律环境下，除非医生为完全的自由执业，如个体诊所的诊所负责人、医生集团中承担无限责任的合伙医生等，否则任何一起医疗损害案件的责任人均有可能包括医疗机构与有医疗过失的医生。对于一起医疗损害赔偿案件，如果已经能够依法确定其全部的赔偿责任，如何进一步区分医疗机构与医生的责任大小或责任份额，涉及医生个人如何向保险公司理赔，除充分协商外，大致包括以下情况：

　　1）如果医生为医疗机构的员工如私立医院聘用的医生雇员、公立医院的在编或合同医生时，医疗机构可依管理职权直接划分有责任医生的赔偿份额，此时医疗机构依管理职权作出的关于医生个人责任的赔偿决定书，可以作为保险公司的理赔依据。

　　2）如果医生与医疗机构系协议合作关系而非雇佣关系或人事编制关系时，比如医生与多点执业机构的关系，此时医生与医疗机构可事前约定双方的责任比例，三七开、四六开等等，当发生医疗损害赔偿后，双方可以通过事前的协议而确定各方责任比例，此种事前协议应当成为保险公司的理赔依据。事前未约定时，医疗损害事件发生后，双方可通过医疗鉴定或医调委而确定双方的责任份额。此时能够区分医生与医疗机构责任大小的医疗鉴定书或医调委调解书，即成为保险公司的理赔依据。

　　比如《深圳经济特区医疗条例》第54条即规定：“

　　鉴定机构作出的医疗损害鉴定意见应当载明下列内容：

　　（一）医疗执业行为是否有过错及过错的情形；

　　（二）医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及医疗过错对损害结果的影响程度；

　　（三）医疗机构管理责任和医师执业责任划分；

　　（四）其他需要载明的内容。”

　　《深圳经济特区医疗条例》系全国首次通过地方立法规定，医疗鉴定书应当对医疗机构管理责任和医师执业责任进行划分。此种划分医疗机构管理责任与执业医师责任的医疗鉴定书，应当成为保险公司确定被保险人医生个人责任的理赔依据。不过，必须注意的是，目前全国绝大多数医疗鉴定书都未划分医疗机构管理责任和医生执业责任，故还有下面的区分方式。

　　3）如果事前既不约定、医疗鉴定书亦未划分医疗机构管理责任和执业医师责任，则在医生个人得成为医疗损害案件被告的情形下，法院可通过法庭审理而确定医生的个人责任大小。此时，确定医师个人责任大小的法院判决书可成为保险公司的理赔依据。