我国医改经历了三次，第一次医改起源于1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入不足，同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题”突出，群众反映强烈的后患。第二次医改起源于1997年，为了贯彻中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》总体文件，国务院办公厅于2000年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，之后陆续出台了13个配套政策，本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期，随着改革的不断深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是非典暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。第三次医改起源于2009年，也成为新医改，医改不成功的大讨论发起于2005年，持续长达4年之久，2009年3月17日发布中发【2009】6号《深化医药卫生体制改革的意见》，开启了新医改的航程。

　　1、收支结余提取绩效工资制度推动看病贵

　　卫生部卫规财发[2004]410号印发《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的通知规定：医疗机构财务部门的主要职能及工作范围包括：经济核算和奖金分配核算工作。 医疗机构要不断强化和完善经济核算工作，加强经济管理。确立了绩效工资实行科室全成本核算：以科室收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金。

　　该文件的出台背景是政府“断奶断粮”市场化导向为主，医院为了自救的权宜之计，确立的收支结余提取绩效工资制度，对于增加收入堵塞跑冒滴漏功不可没，但是最大的不足是，由于医疗收费价格的不合理、科室的性质差异、医疗风险因素、劳动强度不同、社会公益科室等方面的差异，确立的“以科室收支结余”为基础的考核科室工作绩效并核算科室奖金，引发了乱用药、乱检查、过度治疗增加收入，推动了趋利性的医疗模式，导致“看病贵”。

　　2、收支结余提成制度最应该取消

　　新医改的目的破除公立医院的“趋利性”回归“公益性”，由于经常到各家医院做绩效管理咨询和实施信息系统，经常遇到财务的同仁问，卫生部卫规财发[2004]410号文件明文规定，新医改关于薪酬绩效工资制度核算方法没有明确确定，长期形成的收支结余提成利益格局，不敢随便变动，利益的调整会引发医院的“地震效应”。

　　一是增加病人就诊数量，二是提高医疗收费价格，三是增加就诊病人消费金额。我们简单的判断一下，这几种方式下，就诊病人数量的增加不是一下子可以提升的，特别是二级以下医院，提高医疗收费价格受到政府的控制，医院最容易操作的就是增加病人消费金额，让病人增加消费金额的选择，可以增加过多的不必要的医疗检查项目，既可以防范医疗纠纷风险，也可以增加收入，多开药药，虽说按照零差价医院没有多少利润，但是可以取得灰色收入作为补偿成为潜规则，医院开源增收的结果，必然以牺牲病人的利益为代价，这与公立医院的公益性相悖。另一方面，按照全成本核算，在成本中有许多是浪费和无效成本，把这些成本分摊到医疗临床科室，在全成本核算误导下的绩效工资按照结余提取，更加重了科室的成本费用基础，促使科室想方设法逆向选择扩大收入，增加收支结余实现绩效工资，促使病人看病贵。

　　收支结余为基础的绩效工资分配制度，加速和推动了看病贵，同时也加剧了内部分配的严重不公，在开始初期，由于绩效不高的情况下，负面效应不明显，但是从全民医院制度建立以后，政府通过政策筹集了大量的医保经费，医院的收入增长进入了快车道，绩效犹如芝麻开花节节高，绩效的差异明显分化，缺陷和矛盾也越来越多。无法体现提供不同医疗服务所需的技术含量和风险大小，不能体现劳务服务价值，而是以为医院创造多少“结余”为衡量的尺度，其本来应有的价值被严重扭曲，靠服务技术吃饭，抵不上靠设备的医技科室，医技基础性科室比不上大型设备科室，全国儿科医生严重短缺就是这种制度产生的社会效应。体现的是多收多得，不能真正体现多劳多得。因此，收支结余提成制度最应该取消。

　　3、出台绩效工资核算考核具体改革路径

　　医改新政明确提出不得与收入挂钩，但是缺乏与什么挂钩、如何挂钩的明晰的具体改革路径，在新的绩效工资核算方法没有具体确定，导致医院不敢轻易对绩效工资方案进行变动。随着公立医院综合改革加力三医联动，薪酬制度是影响医改效果的关键瓶颈，由于公立医院经济规律使然，政府要想使公立医院从趋利性向公益性回归，光靠行政导向的医改导向效果不会很持久，必须尊重医院经济运行规律，发挥行政宏观管理作用，通过财政补助政策、医保基金支付政策调整，从政策层面出台绩效工资核算方法和路径，方能促进公立医院公益性的回归。笔者认为，绩效工资政策应该明确，政府通过财政补助、医保资金支付方式改革，与公立医院公益性指标的考核相结合，明确财政补助部分作为绩效工资补贴，不能把业务收支结余作为绩效工资提成的基础，医保资金支付方式从按照医疗项目支付，改革为按照人头、病种等付费方式，才可能促使医务人员用最少的资源投入取得最佳的医疗效果。

　　医院微观绩效工资核算实行积分管理，通过量效和质效积分管理，实现收支结余提取制度平滑转移和对接，达到“基底找平”，减少绩效变革带来的“阵痛”，积分管理有利于体现医务人员的价值，体现多劳多得、优绩优酬，有利于内部绩效分配的公平性，确保医院的和谐稳定，有利于促使医院走内涵质量效益型之路，倒逼粗放型规模扩张型模式转变，有利于推动回归医疗本色缓解医患紧张关系，淡化“金钱至上”的趋利性。