写了一篇《公立医院业务要被肢解拆分：院长难当》微文，没想到引发了较高的点击率，表明医改还是比较引人关注的话题，由于做医院绩效管理咨询辅导及软件辅实施的关系，因为绩效访谈、问卷调查，与医改的最后“一公里”医务人员接触比较多，深知他们的难言之隐和苦衷。

　　1、序

　　医改新政高压令箭高悬，攻坚克难最后“一公里”，直击公立医院痛点，想法设法对医院业务拆分，医院为了利益和发展着想千方百计，公立医院改革博弈进入了白热化“肉搏”阶段，公立医院传统的管理和利益链条模式面临极大的冲击和挑战，前途未卜？医改是世界性难题，中国也不例外，新医改起航于2009年，艰苦的八年的抗战，如今进入了总攻阶段，分析医院业务肢解后的风险，积极做好风险应对和防范。

　　2、医院业务肢解后的风险点及防范

　　2.1医生自由执业的风险及风范

　　（1）背景：新医改从医生多点执业放开，到推行医院自由执业，目的就是解放医生生产力，打破公立医院对医生的垄断局面，效果不尽人意，很少医生真正走出体制，都在处于徘徊观望阶段。主要是行政化的编制体制优势，是准公务员，是铁饭碗，好的体制优势还不算，还可以通过药品耗材红包等获得社会补偿经济来源，另一方面公立医院的竞争虹吸效应，以及科教等方面的垄断优势，可以提供施展才华的平台。特别是我国传统的价值观，如果你当院长会喜欢“脚踩两只船”的人吗？“犹抱琵琶半遮面”私自走穴赚个外快还差不多，有多少医生会“明目张胆”敢冒“天下之大不韪”道义的风险？医院工作量本来就超常，医生还有多少精力和时间多点执业，这也是为何“叫好不叫座”。

　　（2）风险：随着公立医院去行政、去编制改革推进，社会力量办医的兴起，“医生”成为奇缺资源，不要说是招人才，只要有执业证“捡到篮子就是菜”。所以医生自由执业政策有三大风险，第一挂靠出租牌照的风险，第二医生自由执业不规则流动的法律和执业道德风险，出现贵阳“疯人跑”的现象，第三医疗质量风险，如何处理精力时间与医疗服务质量的关系。

　　（3）防范：医生自由执业必须有规范，第一法律的规范，自由执业不是没有规范的“自由散漫”，想怎么就怎么，要建立自由执业的法律法规；第二执业道德规范，医生应该建立社团组织，需要建立道德约束规范，让自由执业在法律约束的前提下，需要道德约束的自律；第三有明确的契约规范，自由执业需要通过合同约束，明确双方的权责利，医生与医院可以约定限制竞争的执业点。

　　2.2、医院药品业务拆解的风险及防范

　　（1）背景：药品回扣“黑洞”引发众怒，拆分医院药品业务的声音甚嚣尘上，把医院药房外包出去，切断医院与药品的利益，目的是降低药品费用。

　　（2）风险：我在1999年第01期《国际医药卫生导报》曾撰文《医药分业不符合我国国情》一文写到：近几年医药费增长过快,药品流通领城中的回扣等不正之风,已成为社会热点,给国家单位和个人造成沉重负担,如何解决这个问题,减轻各方面的负担,政府和卫生部门都作出了积极努力,取得了一定的效果,但仍不尽人意,药费增长速度过快的势头仍未得到有效的控制。有人提出实行医药分业管理,就是把药房从医院分离出去,归人医药商业系统,在经济利益上不同医院发生任何经济关系,这种提法近期成为社会普遗关注的焦点之一,一些地方并开始搞试点,对此笔者谈一下自己的看法。对医药分业管理的风险做了详细的分析。公立医院姓公不姓私，政府对医院还可以管控，药品零差价不让医院赚钱，医院谁还敢加价赚钱，假如把医院的药房拆分出去，外包给医药零售商，其风险有八点：其一，公立医院靠药品的现金流支持在维持，不仅仅关注的是药品利润，如果政府财力不能有效支持，把药房剥离出去的结果，医院经济风险如何应对。之所以医院不乐意药房剥离，自让有医院的道理，药品现金流为医院提供发展资金支持，还有药品的灰色利益的社会补偿对于调动医务人员的积极性有重要的作用，医院可以通过多种方法暗中调节，还有药品质量医院管保证医疗效果，赢得患者满意。其二，把药房剥离出去，是不是可以控制赚钱的动机，医药公司就可以不赚钱了。其三，药品回扣问题，医院管不住，医药公司是不是原意管，医药公司是企业更是一切为了利润考虑，难得不知道如何刺激医生多开药赚钱的道理。一些医院药房托管，从中可以看出“奥秘”，药品回扣一点不少，只是需要分成给托管医药公司。其四，医药费用“掩耳盗铃”的降低是否有意义，药房剥离，医药公司可以通过开办便民药房，化解医院药费“贵”，这就是迫使一些医院开办便民药房的“秘密”。其五，本来完好便捷就医，增加了患者多个药房取药的不变，剥离后患者次均药费统计医药公司可以通过转移，促使药费的被“有效降低”。其六，医药公司愿意让医院的药房剥离，剥离出去医药公司以后可以自己收费，药品的收益可以自己控制，赚钱更容易，不受到医院的限制。其七，医生乐意，可以开处方让患者到医药公司的要点取，可以不受医院的约束和干预，会带动医院周边药店的生意。其八，药师也允许自由执业，可以自己推荐患者到自己挂靠药店取药。面对这么多风险，对政府综合管控以及医院管理提出的挑战都很大。

　　（3）防范：治标还需治本，药房业务拆解“悠着点”，不是“一叶障目”的把药房剥离出去，患者的医药费用就可以降下去，贵在风险防范机制的建立，一是建立医生处方医疗大数据平台制度，打好基础，处方必须通过平台开出，便于统计患者药品负担水平，便于医保药价支付标准参考。二是建立处方外流医院审核制度，医院必须有权建立监控审核权利，确保医疗质量和患者为中心的落实。三是建立用药安全医疗纠纷法律界定制度，医院执业医生开出的处方，出现的医疗纠纷如何界定，需要法律明确。

　　2.3 检查及血透业务拆分的风险及防范

　　（1）背景：新医改加强了药占比考核控制，考核药占比的公式=药品收入（不含中药饮片）/医疗收入，药品实行零加成分子降低自然药占比降低，医生为了降低药占比，首先选择刺激多开检查收入和多用耗材增加分母。过分考核药占比，导致了医技检查收入上去。但是引发了“摁下葫芦起料瓢”效应，药占比下去了医技检查比和耗材比下去了，分析一下很有意思，医院目前的医疗技术收费价格较低，医技检查收费基本上还可以，成为医院的重要收入补偿来源。为了控制乱检查，现在把医院的检验、放射、病理检查、血液净化剥离出，是不是就可以让发热较高的检查比降下去。有的地方已经开始探索，一条名为“桐庐县内三家医院的检验科被卖给了私人老板”的微博在医疗界热传。

　　（2）风险：拆分医院医技检查业务，能否有效降低乱检查的“哥德巴赫猜想”风险值得关注。关键是目前医院的医技检查及血透收费价格相对来说比较合理，因为物化价值较多比较好测算，医疗技术价值不好测算，医疗技术服务价格严重畸形，不得不承认，医技检查中存在过度的问题，这主要是政策体制、过分控制药占比、医患关系紧张导致，我把医技检查收入分为“诊疗性检查和防御性检查”，所谓诊疗性检查，是为了诊疗疾病所必须做的检查，所谓防御性检查，是为了防范医疗风险，规避医疗责任导致，降低药占比而作的非必要的检查，而且防御性检查占了很高的比例。

　　把收益相对较高的医技检查从医院剥离出去，医院会不会主动同意，我想没有几家乐意，主要原意，其一，目前的医疗收费价格体系，医技检查是医院的重要收入源。其二，医技检查质量控制，医院很容易管理。其三医技检查设备购置，耗材使用医院容易控制，其中自然有说不清的秘密。

　　谁愿意把医院的医技检查剥离出去，医技检查设备和耗材供应厂商的利益群里最乐意，主要原意分析，其一，设备比较好卖出去，减少了公关费事。其二，获得了额外的利益，其三，单项提成可以“明媒正娶”，体外循环更容。

　　3、医院业务拆解应关注“患者满意度”

　　医院业务拆解，目的是让医院专心看病，但是看似简单的看病

　　流程，需要的多部门协调一致，在面对目前医患纠纷频发，医疗秩序失范的大背景下，各家医院都在优化和改善管理流程，强调全院一盘棋，强化医疗服务质量提升，努力提高“患者满意度”。

　　医院业务的拆分，看似为医院“减负”，等于承认合法化了科

　　室外包，增加了较多的具有独立法人管理单元，各自独立体自己说话算话，患者的就医流程被肢解，更加提高了患者就医感受的敏感度，会更加误解这么多公司到医院赚钱。

　　院长对各自具有独立法人没有管理权，是平等的身份，大大增加了医院的管理协调成本，院长不再说话管用，如何提高患者就医的综合满意度，真的会让院长头大，更会让患者头大。所以说业务拆分应慎重。

　　4、尊重医务人员价值是医改应该关注绕不过卫生经济规律

　　说一千道一万，卫生经济使然，拆分公立医院业务的思路值得考虑，一旦把公立医院拆解的七零八落，不但有可能达不到改革的目的，反而引发更多难以驾驭新的问题，公立医院改革的关键问题，是解决医院的经济问题，钱从何来，把医院的赚钱的药品和医技检查业务剥离出去，医院运转“钱”从何来，财政补助能不能足额弥补？所以说，公立医院是需要改革，但是拆解业务的改革，是不是可取，社会资本及利益群体，都希望分食药品和医技检查利益的盛宴，如果不充分考虑卫生经济规律，谨防改革带来的新的风险防范和应对难题，进入改革的“泥潭盲区”。

　　公立医院改革难点和重点是薪酬制度，承认医务人员的价值，让医务人员能获得与价值付出相匹配的待遇，任何改革都需要“最后一公里”医务人员的支持，业务拆分是否可以切掉灰色利益值得考虑，如果不能有效解决医务人员阳光工资补偿问题，医院反而更无力控制，导致改革的目的偏失。因此，承认医务人员的价值，尊重他们的面子，让他们获得合理的有尊严的待遇，才有可能回归医疗自然本质，这才是“根本”的道理，但是关键要解决“钱”的问题，如果政府不能善尽财政投入责任，医院必须充分考虑“卫生经济规律”，如果不建立良好的卫生经济投入规律机制，业务拆分会带来巨大的改革阻力，因为院长“巧妇也难做无米之炊”，不信你试试。