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　　再看一个案例。

　　案例2的提示：对于“体质”和“病”的区别，需要具体问题具体分析。

　　严格来说案例2中腰椎峡部裂是体质的问题，但是椎体滑脱、椎间盘突出就应该是“病”的范畴。关键的区别在于，在损害后果存在椎体滑脱、椎间盘突出的时候，“椎体滑脱、椎间盘突出”是原先就有，外伤导致病情加重；还是原先只存在峡部裂，不存在“椎体滑脱、椎间盘突出”。如果是前一种情况，“椎体滑脱、椎间盘突出”就是属于需要考虑的“病”，而后者，损伤之前只有峡部裂，而没有“病”，峡部裂是体质的问题，不属于事实因果关系中的原因力。

　　案例2：损伤参与度认定，能否减轻侵权人的赔偿责任？

　　【案情介绍】：2014年8月，葛某驾驶小型客车沿京哈高速行驶时，与古某驾驶的小型客车尾随相撞，造成古某车内乘车人石某受伤、车辆受损的道路交通事故。此次事故经交警大队认定葛某负全部责任，古某、石某不负责任。事故发生后，石某被送往医院进行治疗，被诊断为1.腰5椎体前滑（I°）、腰双侧裂；2.腰椎管狭窄；3.腰椎间盘突出；4.胸椎血管瘤可能；5.脊髓震荡。共计花去治疗费十万余元，经鉴定为Ⅹ级伤残。被告保险公司认为石某的伤情和治疗主要针对自身疾病，与交通事故并无关联，申请医疗合理性的鉴定以剔除非外伤导致的不合理的治疗费用；同时申请对医疗费和伤残与本次交通事故的因果关系及参与度进行鉴定以确定责任比例。经鉴定，石某的治疗行为系针对交通事故后所呈现的临床症状体征而开展的医疗行为，故的医疗行为具有合理性，石某的诊疗行为所产生的医疗费和所致伤残结果与交通事故存在一定因果关系，从法医学立场分析为同等因果关系程度。

　　【裁判要点】法院审理认为：公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。被告葛某驾驶机动车造成交通事故，应承担相应的赔偿责任。虽然石某存在L5峡部裂等自身因素，对损害后果的发生有一定影响，但在发生交通事故之前，其个人体质状况并不需要进行手术治疗，并且这并非法律规定的过错。石某作为本起交通事故的受害人，对于事故的发生及损害结果的发生或者扩大均无过错，其不应因个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而承担责任。因此，依法应当由被告葛某承担此次事故的全部赔偿责任。

　　对于体质和病的区别，存在一定的难度。比如骨质疏松，有些不影响生活和机能，可以认为是体质。但是有一些严重到引发病理性骨折的程度，就应当纳入“病”的范畴去考量了。

　　而在案例2中的腰椎峡部裂，是体质的问题，不是“病”，应该是没有疑问的。因为峡部裂是一种客观情况。腰椎峡部裂（lumbar spondylolysis）指的是，腰椎一侧或两侧椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损不连续，亦称椎弓峡部裂或峡部不连。

　　但是，腰椎峡部裂如果已经引起腰椎滑脱，腰椎滑脱就是“病”了，就不再是体质的问题了。需要具体分析腰椎滑脱是原先就已经存在，因为损伤导致病情加重，还是原先不存在腰椎滑脱，因外伤造成的腰椎滑脱，从而确定“伤病”关系。

　　而对于椎间盘突出，情况更为复杂。一般认为，腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变。外伤可以造成椎间盘突出，但是需要根据不同的案件具体分析“伤病”的关系。

　　就如《医学与法学》2013年第3期《浅析损伤后腰椎间盘突出的法医学鉴定》（河南省开封市公安局刑科所刘倩）一文中指出，受理损伤后腰椎间盘突出案件的鉴定原则为： (1)损伤后如果立即出现椎间盘突出的典型症状和体征，影像学检查后证实有骨、关节损伤及髓核突出，无或极其轻微的椎间盘退行性变，则外伤与椎间盘突出存在直接因果关系，参照相关条文标准可评定伤情。(2)损伤后如果立即出现椎间盘突出症，影像学检查显示椎间盘突出伴有明显的椎体、 椎间盘退行性改变，且外力作用不大，无骨、关节损伤，判定损伤与椎间盘突出症之间系间接因果关系，损伤参与程度为25%，可不评定程度，只判定因果关系。(3)损伤后如果经过一段时间发现的椎间盘突出症，影像学未发现骨，关节损伤，有明显椎体及椎间盘退行性改变，损伤与椎间盘突出症之间无因果关系，损伤参与程度为0%。

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　　案例1中和案例2中，在鉴定意见均认定了“疾病”因素在损害后果中的作用，案例1是骨质疏松占25%，案例2中是是认定了交通事故在损害后果占50%的责任，未明确疾病因为是腰椎峡部裂还是椎体滑脱，还是椎间盘突出。

　　但是如果认可鉴定意见中，那就是认定了损害后果中，疾病的因素是原因力之一。这是事实上的因果关系，是客观的。由此也说明，法院是认可从事实因果关系上分析，交通事故损伤只是造成了损害后果中的一部分，而不是全部损害后果（案例1是75%，案例2是50%）。如果这这个基础上，被告的违法行为是造成交通事故的全部原因，承担事故的全部责任，法律上的因果关系是100%，最终的赔偿比例就应该是（案例1）75%、（案例2）50%，而不是法院所认为的100%。

　　因为减轻被告的赔偿责任与否，是法律因果关系需要考量的问题，它所决定的只是事故责任的大小，而不能改变鉴定中事实因果关系。法院的叙述说理部分，以不能减轻被告赔偿责任的衡量法律因果关系的因素，用来否定鉴定的事实因果关系，虽然判决结果可能是对的，但是理由是错的，存在概念的混淆和逻辑混乱。容易引起歧义和误解。

　　就如案例1，如果认为原告不应该为“老年骨质疏松”这一客观体质状况自负责任，真正的理由在于“老年性骨质疏松”是属于体质，不是疾病，不是鉴定伤残中“伤病关系处理”中的“病”，不作为事实因果关系中骨折的原因力。而不是是否减轻被告承担责任的问题。

　　所以案例1中，交通事故是骨折伤残的唯一原因（100%），这是事实上的因果关系，又因为被告承担全部责任（100%），这是法律上的因果关系，两者相乘，才是最终的赔偿比例100%。

　　案例2也是一样的道理。如果认定疾病因素在事实因果关系中占50%，那么交通事故损伤只是造成了50%的损害结果。即使不减轻被告的赔偿责任，被告承担事故全部责任100%，是无法得出被告最终承担100%责任的结论的。

　　案例2和案例1的区别在于，案例1老年性骨质疏松可以认为是体质的问题，也就是说，案例1最终承担100%的责任的结果本身应该是正确的。但是案例2存在变数，最终的赔偿责任未必是100%。

　　腰椎峡部裂是体质因素，但是腰椎滑脱、椎间盘突出是疾病，在评定伤残时是需要考虑“伤病关系”，如果受伤之前仅存在峡部裂，不存在腰椎滑脱、椎间盘突出，鉴定意见就是错误的，交通事故这个损伤因素应当是造成了全部的损害后果，这是事实上的因果关系，在这种情况下，最终的赔偿比例是100%（事实因果关系100%X法律上的因果关系100%），法院的结论是对的，但是说理部分是值得商榷的。理由同案例1的论述。

　　如果在受伤前存在腰椎滑脱，椎间盘突出，是需要具体分析外伤和疾病的关系，作出一个具体的认定，这是鉴定所要解决的。这种情况下，最终的赔偿比例是<100%的。

　　如果鉴定确定腰椎滑脱、椎间盘突出在损害后果中起一定的作用，但是法院对此持有不同意见。除非推翻或者是法院否定鉴定意见，否则，法院在认可鉴定意见的基础上，无法通过论述不减轻被告赔偿责任的方式达到否定疾病所在事实因果关系中所起的作用。

　　因为事实因果关系由鉴定机构认定，是原因和结果的客观联系，不受法律的影响。而法律上的因果关系，事由法院确定，所依据的标准是法律依据，而最终的赔偿比例是事实因果关系X法律上的因果关系，不存在以法律上的因果关系否定事实上因果关系的依据和可能。

　　结论：1、作为鉴定机构来讲，伤残鉴定中“伤病处理”中注意“体质”和“病”的区别和联系，不要扩大“病”的范围。

　　2、作为法院来讲，对于鉴定意见中事实因果关系存在的错误，应当通过重新鉴定否定，或者法院根据情况选择取舍。

　　但是注意事实因果关系和法律因果关系的概念与范围，虽然可能出现“歪打正着”正确的判决结果，但是容易引起误解。并且，方法的错误，有时对可能是一个例外，错的可能不止一个。

　　就如案例2，如果这个案例被认可，由此导致的结果是新的伤残鉴定标准中“伤病”关系的鉴定名存实亡。因为即使鉴定出伤病关系，疾病在客观上启动一定的作用，当事人可以通过引用案例2就可以否定鉴定意见，那还鉴定伤病关系干什么呢（虽然中国不是判例法，毕竟第1个案例是指导案例，第2个是在中国法院网上发布的案例）？从客观上来讲，如果疾病确实是伤残的部分原因，相应部分的后果就与损伤因素无关，就应当剔除该部分的赔偿责任，这才是公平的。

　　（个人意见，谨慎参考）

　　2017年3月5日

　　（完）