当今中国的医疗体制处在市场化和社会福利化改革的十字路口中，究竟该往哪个方向对广大患者最有利?现实的改革变化是指向谁的利益?这些和我们每一个人都休戚相关。但是很多人对我国目前的医疗现状了解还不多，小编这次就整理了台湾成功大学公共衛生研究所特聘教授陈美霞教授的讲座记录，为同学们揭开医疗改革的神秘面纱。

　　不过关注中国大陆不能局限于大陆本身，更要跳出来从全球视野来看待。其实，回顾欧美医改历史，市场化和社会福利化的道路早已被实践了，不同制度的社会结果也一目了然。不信，就和小编一起来看看。

　　首先我们得说说什么是市场化呢?答：此市场非彼市场。

　　美国就有跳蚤市场，台湾有黄昏市场，那是“彼市场”。

　　现在有些人跳出来说：市场化，是说用市场维持社会秩序，这就是“此市场”化。这追根溯源是一种资产阶级的立场及意识形态。

　　为何这样说呢，因为资本主义运作逻辑的内在需要和压力的关键就是市场化。让我们来看一张图：

　　资本主义生产方式总是投入一定资本(M)进行生产(C)得到产品(C’)，将产品卖出换回原资本投入和利润(M’)，者作为新的资本投入到更大规模的再生产中去，以此实现资本增值。显然，实现这个增值循环的关键在于C’到M’能够实现，即商品能卖出去，否则资本就不能实现自我增值。这就要求社会市场化。

　　在这个大背景下，医疗行业也被迫要实行商品化，或曰市场化。具体的生产方式如下图：

　　为了不断地使M’>M，M就要不断的低，M’就要不断的高，这就像重力加速度一样不断运转，如此的运作模式背后包涵了剥削、分配不平等的非正义矛盾。而面对资本的不断积累、扩张、掠夺性性的运作，广大劳动被压迫到无法维持自身生存的地步，劳动者们开始反抗以自我保护。这就是西方工业化国家在二战后的实际情况，波兰尼将之称为“双向运动”。

　　在劳动者自我保护运动的推动下，西方工业化国家在二战之后逐渐建立起不同程度的社会福利制度。简单来说，福利政策的最基本出发点：你不能剥削工人到无法再生产的地步。这主要包括公共卫生医疗体系的建立、扩展、及公有化/公共化。

　　那么，西欧国家为什么走到了社会福利这条道路?

　　陈老师认为主要由以下四种推力：

　　1、劳动者與資本家之间的斗争争取而来；

　　2、资本尚未大量全球化、局限国内劳动市场；

　　3、资本需求：把生产与劳动阶级再生产成本的社会化；

　　4、这期间欧洲正好处于资本的黄金时期，社会有相对高的利润率和经济成长率。

　　而在西方各社会福利国家中，按照市场化程度划分存在三种类型。这体现在医疗体制中最为明显。请见下图：

　　从上图可以看出，社会民主国家的公民权、去商品化程度、去阶层化程度和反市场程度是最强的，而自由主义国家是最弱的。

　　这里主要分析社会福利化的代表——英国公医制和市场化程度最高的美国私人保险制。

　　有一部纪录片叫《sicko》，就是采访不同医疗制度国家的医生、患者，以对比美国医疗制度。结果发现，采取社会福利化道路的国家，患者医疗满意度远远高于美国患者，即使是在有医疗保险的美国患者中。同时普通医疗人员的待遇情况也优于美国同行业人员。这和美国自身宣传的医疗情况大不一样。

　　美国在1970年代之后，政府开始加大对医疗私部分的投入，导致公立医院大多维持不下去，医疗费用快速飙升。同时，没有保险的人口急速增加，即使有医疗保险，许多患者仍需自付部分医疗费用，而这已经足够让他们破产了。

　　上图反映了不同医疗体制国家的医疗支出费用比较，显然，美国的医疗支出远高于其他国家。

　　美国医疗体系市场化的后果十分严重。2009年，美国140万个家庭破产，其中62%是因为生病或医疗费用——他们之中78%有医疗保险。

　　这就是一个医疗市场化的实例。资本的本性是增殖，而不是提供社会福利。政府任由资本进入医疗行业的结果只能是越来越多人看不起病，美国正是一个例子。当前的医改和我们所有人都关系密切，不要当看病成了一项社会特权而不是基本人权才起来反抗!

　　不过关注中国大陆不能局限于大陆本身，更要跳出来从全球视野来看待。上一部分中回顾欧美医改历史，今天再看一下台湾医疗体系60余年的变化，其中也有市场化和社会福利化道路的实践，开拓视野的同时也为我们的思考准备下基础。

　　台湾医疗体制变化

　　台湾医疗经历了社会福利化和市场化两个阶段。至今，台湾虽仍采用全民健保制度，但资本大量进入医疗行业，实际意义上市场化程度很高，社会看病难问题逐渐严重。下面，就让小编为大家梳理台湾60年来的医疗制度发展状况以供借鉴。

　　（1）1950、60年代

　　台政府的重点是公立医院的建设，这一期间建立了较多大型综合医院、省市立医院，公立医院是当时的医疗体系主力。

　　（2）70年代至80年代中期

　　这一时期台湾政府政策是鼓励私人医疗资本投入医疗体系，私立医院病床数凌驾于公立医院。医疗行业开始出现市场化趋势，医院开始实行PPF的绩效制度。与此同时，部分大型财团法人医院出现，这与台湾未来的医疗行业财团化关系密切。

　　（3）80年代中期之后

　　这一时期政府对公立医院的支持大逆转，补助款急剧降低，甚至自负盈亏;同时以优惠政策刺激、鼓励私人医疗资本。可以说，这一阶段台湾医疗体系全面市场化，公立医院全面私营化。下面两张图反映了台湾近几十年来的医疗公私变化趋势和医疗费用支出情况：

　　公立医院由于缺乏政府补助，在市场化浪潮中逐渐被挤压至边缘，10多所公立医院转由私人资本或财团经营。同时，为降低人事成本，公立医院也开始大量招收“合同工”，公私医院的区别越来越小。至此，公立医院有名无实。

　　医疗全面市场化下的社会弊端

　　在政府的推导下，全面市场化的弊端逐渐显现出来，社会问题逐渐突出。

　　（1）医疗市场竞争激烈：大型医院利润率高，小型医院存活困难，部分只有关闭。

　　必须看到医疗行业的平均利润率是高于社会部分行业的，台湾数据显示2011年医疗产业的利润率为8.87%，金融保险行业为10.15%，制造业利润率为4.79%。在这样的背景下，必然有大量资本涌入医疗行业，由此而导致激烈的行业竞争，同行业内的两极分化现象势必不断严重。大量小医院在竞争中只能被大医院吞并或者破产，行业集中现象也将不断加重。下图展示了台湾部分大医院的利润率分布情况：

　　仅需要看看长庚医院46.49%的利润率和新楼医院的-0.52%利润率就能明白。

　　（2）医生护士出现用工荒、过劳死的现象。

　　医疗行业属于劳力密集产业，纵向对比各行业人事费用支出占总支出比例，如下：

　　医院：50%左右(45-53%之间)

　　制造业：8%

　　营造业：17%

　　服务业：23%

　　运输/仓储业：19%

　　可见，医疗行业的人事成本占比例最大。为提高利润，医疗受雇者成为减低成本重要管道，医疗人员的劳动强度不断加大，甚至出现“六大皆空”的现象，医疗人员严重异化!

　　（3）市场竞争激烈，公立医院为控制成本也大量采用非正式人员，即所谓的“合同工”。

　　如图所示，非正式编制人员的比例在几家大型公立医院中都不断上升，其背后的医疗人员待遇问题可见一斑。

　　台湾早已走市场化道路，中国大陆正急切地往市场迈进。现在大陆虽然医保覆盖率看起来比较高，但是水分也比较大。新农合得给付比例很低，只报销百分之四十，完全没有用。政府补助占公立医院收入的比例，比台湾还要低很多，我本来以为是反着的。大陆经济困难未就诊的比例也非常高，大概有百分之二十。在农村贫困人口中，有百分之三四十是因为疾病而贫困的。所以现在中国大陆非常有问题。

　　中国大陆究竟要走哪一条路？习近平上台之后做了很多有魄力的事情，不知道能不能改变医疗领域的格局。