第一节 紧急情况及重大医疗事件报告制度

　　【制 度】

　　1. 医院接到重大灾害事故急救报告时，有关科室应立即报告120急救指挥中心。并及时调度全院急救力量参与抢救，并立即报告县卫生行政主管部门。

　　2. 医院突然同时接收大批伤病员（10人以上）时，应立即报告卫生行政主管部门。

　　3. 严格执行传染病报告制度。医院内短期成批接诊传染病人时，要及时报告。

　　4. 医院发生医疗事故及重大医疗纠纷时，有关科室应立即报告院办公室，院办公室再逐级报告院领导及卫生行政主管部门。

　　5. 需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷，应及时逐级报至卫生行政主管部门。

　　6. 医院内一周内发生同源性感染病例超过3例者，应按规定立即报告卫生行政主管部门。

　　7. 医院接诊救治一级速诊以上保建对象要及时向保建办及有关局领导报告。

　　8. 涉及医院安全、正常秩序受严重影响事宜要及时向上汇报。

　　【监督检查】

　　1. 各有关科室对应报告的事件应有制度，做到责任落实到人，不得相互推诿，不得故意隐瞒不报。对报告不及时或隐瞒不报的人员应有处理措施。

　　2. 相关科室必须建立“紧急情况及重大医疗事件登记本”并认真登记。

　　3. 对不及时报告及隐瞒不报者按责任程度分别追究当事人责任，直至撤职、解聘。

　　第二节 医疗急救指挥调度工作制度

　　【制 度】

　　1. 医院各科室必须服从市急救医疗中心指挥调度室（电话120）的统一调度。

　　2. 医院急诊室实行24小时值班制。值班人员必须坚守岗位，严格执行交接班制度，认真填写值班日志和交接班记录。

　　3. 值班人员必须严格执行《紧急情况及重大医疗事件报告制度》，并认真做好各项记录。

　　4. 与急救有关的人员必须保持24小时通讯畅通。确保急救指挥畅通无阻。

　　5. 严格执行急诊首诊负责制。确保院前急救设备齐全完好，人员到位，保证接到“120”急救指令后5分钟内出车。

　　6. 要严格实行就近、就地抢救的原则。急、危、重病人，生命体征不稳定时不得转院；因病床、设备和技术条件所限确需转院而病情又允许的患者，由首诊医生负责与转往医院联系，妥善安排后方可由专人护送至转往医院。双方医护人员必须书面进行病情交接。

　　7. 急救指令任务执行完毕后，要将出车情况、病人病情及抢救经过如实详细记录并及时电话反馈给市急救中心指挥调度室。

　　8. 急诊抢救领导小组每半年召开一次由医院各科室急救网络负责人参加的急救指挥调度协调工作会议，通报、研究、解决工作中存在的问题，并以书面材料上报县卫生局业务股。

　　【监督检查】

　　1. 加强急诊科的建设，要有固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备，提高应急能力。

　　2. 建立健全急诊规章制度，制定急诊诊疗规范和技术操作规程。

　　3. 对违反规章制度及技术操作常规、推诿病人、不建立留观病历或记录不详细等违规人员要坚决给予行政或经济处罚。

　　4. 医院急诊抢救领导小组每年对各科室的急救调度工作和急救应急能力进行不定期抽查。

　　第三节 医疗事故及医疗差错内部通报制度

　　【制 度】

　　1. 各科室对本单位发生的医疗事故及医疗差错应及时上报医院管理委员会，并对当事人进行相应的处理。

　　2. 医院对发生的医疗事故及严重医疗差错作为医疗工作质控的一部份，以内部文件的形式通报。

　　3. 通报发至各科室。

　　4. 通报列为秘密级文件，可在医院内部会议宣读，但不得外传。

　　【监督检查】

　　1. 被通报的科室应对自身存在的问题进行整改并在接到通报之日起７个工作日内将整改措施上报医院行政管理办公室。

　　2. 各科室应组织学习通报内容,认真讨论、总结经验教训，以利提高质量。医院管理委员会要定期抽查学习讨论情况。

　　第四节 医务工作例会制度

　　【制 度】

　　1. 医院每半年召开一次医务工作例会。

　　2. 医疗质量管理领导小组应提前二天通知开会内容和地点。

　　3. 会议主要内容：

　　讨论制定、修订医疗质量管理计划；

　　医院医疗质量现状及存在的问题；

　　各种投诉及纠纷的处理情况；

　　日常医疗质量管理工作中存在的困难和对策；

　　医疗质量控制工作的开展情况；

　　4. 各参加人员必须根据会议通知的要求内容准备好书面总结或发言材料。

　　5. 医院对医疗质量管理领导小组的工作给予综合评价并通报。

　　【监督检查】

　　1. 医疗质量管理领导小组相关人员要认真学习医疗质量、医疗安全有关文件及法规。对目前医院存在的问题应有客观公正的态度。

　　2. 医疗质量管理领导小组要有计划、有步骤地抓好医疗质量。

　　3. 医疗质量管理领导小组有关人员必须定期下科室督查，并有督查记录备案。

　　第五节 医疗质量通报制度

　　【制 度】

　　1. 医院对各科室医疗质量状况实行不定期通报制度。

　　2. 通报内容：

　　经市、县医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结果不是医疗事故，但院方确存在着医疗质量、医德医风或医院管理等方面的问题，这些问题虽然不是造成病人不良后果的直接原因，但事实上对病人的不良后果也负有一定责任的病例。

　　对于反映各医院有关医疗质量问题的投诉，经调查确定的病例。

　　院方与病人家属协调解决而未提请医疗事故技术鉴定的医疗纠纷。

　　经卫生行政主管部门检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。

　　经本院检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。

　　3. 通报形式：以文件或会议形式通报。

　　4. 通报范围：医院各业务科室。

　　【监督检查】

　　1. 通报原则上每半年一期，特殊情况随时通报。

　　2. 发现上述有关问题后，必须由医院“医疗缺陷鉴定委员会”对事件的性质做出鉴定，对有关当事人做出严肃处理。并在接到通报后15天内将处理意见报医院管理委员会。

　　3. 组织有关部门及科室学习，吸取经验教训并有记录备查。