DRG作为一种打包付费的方式，即将在全国各地试点实行。由原来的按项目付费到现在的打包付费，每种方式都有其弊端，尤其DRG在全球很多国家已经运行多年，早已出现了一些问题，那么在中国实行过程中也需要注意。

　　先从患者角度看：

　　1、选择权变少

　　以前按项目收费，如果某项目是医保可支付，那么患者提出需求，或许医生可以满足，甚至同一种药物，患者会尽量选择“贵的”，反正都是花“自己的医保钱”。这种现象在患者进入医保支付阶段更明显。

　　DRG执行后，有些医疗机构为了达成目标，会尽量选择低价药品/耗材/器械，那么患者失去了原有的选择权，导致对医疗机构不满，医患关系紧张。

　　2、某些患者被推诿

　　由于DRG分组有权重，那么在新的绩效排名中，权重变得越来越重要，那么医疗机构会“挑选”患者，权重高的患者大家抢着要，而权重低，如果住院时间长的患者，那么就无法满足入院需求。

　　比较明显的做法就是让患者去其他医疗机构。如果有医疗机构愿意承担还好，如果各家医院都不愿收治，那么这样的患者就会很痛苦，包括患者家属也会牵涉更多精力去照顾，同样造成医患关系紧张。

　　3、自付比例提升

　　某些医疗机构为了满足打包价的要求，直接把能够医保支付的项目，包括药品、耗材、器械、甚至检查检验项目，都让患者自付。或者住院不能使用，只能去门诊、药店购买，以达到不计算在住院DRG收费中。增加患者负担及不便利，都会影响医患关系。

　　再看医疗机构的问题：

　　1、亏损

　　之前在北京、上海等部分城市的某些医院试点过程中，都有出现分组有盈亏的现象，甚至医院总收支结余是亏损的，一方面的确和成本管理有关系，原有医院管理的惯性思维导致成本没有下降而出现亏损；另一方面和病案首页质量及编码有关，由于临床和编码员之间缺乏沟通，导致“高病低编“出现亏损。美国当年实行DRG后，部分医院出现倒闭。

　　2、作假

　　某些医疗机构为了“挣钱“，通过编码”低病高编“骗取医保资金，这是和亏损正好相反的情况，西方社会也都有出现过的现象。当然也有为了降低成本，而采取聘用相对薪资低的医务人员，这样容易造成医疗质量的下降，甚至出现医疗事故等。

　　3、博弈

　　首先是分组博弈，组多组少，哪种情况更好？入组率多少是合理的？目前都没有明确说法，也就是医保和医疗机构之间存在可谈判空间。而且DRG也有可接受不入组情况，包括创新技术的运用，那么多大范围的创新可以被医保接受还没有定论。

　　还有一种博弈是医疗机构之间的，新一轮绩效考核大多以比例的方式出现，那么就有可能出现谁排名前，谁排名后，比如CMI值，某医院权重高，CMI容易排名靠前，那么容易导致挑患者情况出现；费用指数、时间指数更是如此，A医院比B医院只要费用低、住院时间短，就容易排名靠前，那么绩效考核导向会影响临床决策。

　　最后对于医保来说，DRG的做法理论上对住院费用有效控制，如果医疗机构转移费用到门诊、药店，那么如何控制地区医保费用就变成新的问题。同样国家集采的药品、耗材都要纳入医保，如何让医疗机构转变费用结构？医院总会计师是医保局委派的吗？

　　任何方法都有利弊，全球范围内DRG实行了很长一段时间了，同样出现过各种问题，本篇文章就想提醒各级医疗管理者，提前注意问题的可能性，不要等到问题出现再讨论，而是未雨绸缪，制定解决问题的预案才能让改革顺利进行。

　　来源：诸任之谈医学人文