2020年成为美国医生执业形态的重要分水岭，自由执业的医生首次低于整个群体的50%。过去10年来，医生自由执业占比下降是整个市场的趋势，疫情只是加速了这一过程。随着支付方控费的压力日益增加，作为医疗服务方的医院和医生集团持续兼并做大以抵御风险，这两点是独立执业的医生持续下降的主要原因。

　　根据美国医学会（American Medical Association）在近期发布的医生执业基准调研（Physician Practice Benchmark Surveys），美国医生自由执业在整体医生的占比首次低于50%，为49.8%，而作为全职雇员的医生则为50.2%。而在2012年，自由执业的医生还占58.2%。

　　不过该报告只提供了医生和医院或医生集团的雇佣关系，而没有提供医院控制的医生集团的数量和占比，所以只能看到医院直接雇佣的医生占比从2012年的5.8%上升到9.7%。但如果结合2019年发布的另一份报告则可以看到医院实际控制的医生数量是远超这一比例的。

　　根据独立咨询机构Avalere Health和the Physicians Advisory Institute (PAI)在2019年初发布的报告，美国医院控制的医生集团从2012年的35700家上升到2018年初的80000家，被医院雇佣的医生集团占全国医生集团的比例从14%上升到31%，医院雇佣医师数量占总医师的数量从2012年的25%上升到2018年初的44%。

　　由于小型组织和支付方议价能力差，在价值医疗的推动下，很多自由执业的医生面临支付方赔付金额持续减少的困境。而且小型医生执业组织所面临的行政成本也非常高昂，还要增加类似电子病历系统这样的开支。在控费加强的背景下，自由执业的医生抗风险能力弱，在收入减少而开支并不能降低甚至还要上升的情况下，生存压力越来越大。

　　另一方面，随着价值医疗的考核日益严格，大医院的院内服务受到很大的冲击，不得不将触角延伸到院外以获得新的增长点，加大了对门诊医生的招聘力度。利用自身的用户体量，大医院在与支付方的谈判上要比小型组织有话语权。医院的门诊业务和商业保险的结算是按照医院住院收费的67%来折算的，这比医生自由执业的门诊价格要高很多。因此，大医院能开出较高的薪水，自由执业的医生很容易被吸引。面对自身发展的受限和大型医疗机构对门诊业务的争夺，小型医生执业组织纷纷投入到与医院整合的发展路径。这推动了医生自由执业的数量大大减少并推动医院的规模进一步扩大。

　　从AMA的报告来看，全科、女性和40岁以下年轻医生组成了医生雇员的主要群体。从专科来看，家庭医生、内科各分支、儿科和急诊科等待医生雇员比例都超过50%。而其他专科则普遍低于50%，其中，外科各分支和放射科的自由职业比例最高，超过60%。而56.5%的女性和70%的40岁以下医生都是机构雇员。

　　另一方面，医生集团的规模也快速扩大，10人以下的医生集团从2012年的61.4%下降到2020年的53.7%，而50人以上的医生集团则从2012年的212.2%上升到2020年的17.2%。

　　从美国的市场趋势可以看出，支付方加强控费对自由执业的医生不利。这主要是大型医疗机构的抵御风险能力强，与支付方的议价能力强，而自由执业的医生明显不具备这些优势。当然，大型的医生组织仍然具有一定的抗风险能力。但大型医生组织仍然加大了与医院的合并，这是因为面临支付方的高压，尤其是价值医疗对治疗效果的考核，医生收入的不确定性越来越强。为了加强自身与保险公司的价格谈判能力，医生组织也更愿意与医院进行合并。

　　另一方面，从Avalere和PAI的报告可以看出，医疗资源越是优质且集中的地区，医生和医生集团被雇佣的比例也就越高。在中西部和东北部这两个美国优质医院集中的地区，医生和医生集团被医院雇佣的比例远高于全国，特别是在梅奥和克里夫兰等大医院集中的中西部地区。中西部的医生受雇佣比例达到55%，医生集团的受雇佣比例是38%，东北部则分别达到46%和32%。因此，越是优质医疗资源集中的地区，市场竞争就越激烈，自由执业的难度就越高，各方整合的需求也越大。

　　就中国市场来看，三级医院一样正成为医生流入的主要选择。根据卫健委2020年的统计年鉴，无论是公立还是民营，三级医院门诊量和住院量均快速增长，特别是医师数量持续向大医院集中，这加大了人才的虹吸效应。2013年，三级医院占所有医院执业（助理）医师的比例为40%，2019年上升到48%。

　　因此，伴随着支付方持续的压力，医疗机构的持续扩大必将成为长期趋势，优势医疗资源对医生的吸引是一个共通的现象，而这将持续虹吸优质人才进入大医院，最终导致强者恒强的结果。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth