谈到“医改进入了深入区”，这也是最近几年来，官方对于医改的看法。但进入深水区是什么意思呢？

　　什么叫“医改进入了深水区”？

　　改革开放最开始讲的是“摸着石头过河”，鼓励各地创新模式、发挥主动性。这曾经是很有用的，因为改革主要是松绑、做增量，所有人都能从改革中受益，所以推进顺利。

　　但改革到了“深水区”，就不能只靠摸石头了——深水区摸着石头过河，会被淹死的。从经济学上看，就是增量改革没有多大空间了，今天的改革主要是“存量改革”，意味着改革要重新调整利益格局——医保、政府、医院、医生、医药企业，相关各方利益有冲突了，改革中有人受益、有人受损。因为是存量改革为主，需要调整利益结构，改革的难度就加大了，推动速度不会很快。

　　“三医联动”中的改革重点

　　我从2003年就开始关注医药改革，最近9年来我一直在关注医改。整体来看，现在医改的动作是很大的：

　　“医保”是“医改”的主要推动力量。国家医保局成立后，采取了各种措施，整体来看是以“有效医疗、控制费用”为主线的，包括药品集采、耗材集采、打击医院骗保等。现在医保局有很大的权力和充足的动力去推动“提效和控费”，总体来说，效果很明显，并且未来会加速——这部分对医院的影响相当大。

　　医药方面，改革卓有成效。从科研、临床研究、审批监管、医保准入等多方面，在推动向国际规范市场靠拢、在推动向创新药市场的转型，这部分的改革，过去5年看来，成绩甚至比医保局还要大。

　　医疗供给侧改革，优先级靠后。医疗服务供给方，从政策上强调“政府主导”，也强调医生多点执业、发展社会资本办医、支持互联网医疗等，各方面的意见都有反映。但“政府主导”意味着市场化改革不会大力推，这部分目前显然不是改革的重点。

　　“三医联动”的改革，目前医保是发动机、医药是重要的抓手，医疗则优先级靠后。这是目前“医改”的大框架。

　　当心“新政”可能产生的后果

　　现在以“医保”为发动机的改革，包括DRGs、DIP为主的支付方式改革，药品和耗材的集采、针对医院打击骗保等力度比较大、推动速度快，它直接改变了医保收入为主的医院的收入结构——一方面，削弱了医药营收能力；同时DRGs改革，还会削弱医院管理者对收入的二次分配能力。

　　当前公立医院的收入端被削弱得很快，理论上医疗服务价格要先调整，才能补偿医院收入的下降。

　　但实际上大家看到了，价格改革滞后了。这可能产生很严重的后果，因为不少科室——如儿科、急诊、妇科在公立医院中是赔钱的，如果医院管理方没有太多资源去补贴了，那么是否会导致出现我国台湾出现的“内外妇儿、四大皆空“，大家都去做美容、牙科，做高收入项目呢？

　　DRGs如果快速推下去，医疗服务价格又不能很快上涨，那么假以时日，一定会对医疗服务供给能力产生很大的影响——这种影响会进一步恶化医疗服务供给能力。这是我们不能不当心和警惕的！

　　我们可以参照下日本的医改经验——当初日本医改，是先从医疗服务价格改革开始的，同步去推动医药分开、医保支付等改革。

　　当时，日本政府将医生划入高级技术服务行业，大幅提高医生的诊疗报酬。1974年2月，当时的日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%，同年10月再提升4倍达到年初的8.3倍。正是因为有了这一举措，1974年被称为“日本医药分业元年”。到了1990年，医生的诊疗报酬已经比30年前提高了12倍。

　　现在如果我们只是控费，压缩医药、压缩药品和耗材的空间，一味挤水分，医疗服务费不能补偿收入，医院会怎么办？它一定会扭曲医疗服务供给能力；如果我们一味强调压缩药价，那么仿制药的质量怎么保证？创新药和器械怎么可能有充足的费用搞研发？

　　这是改革者不能不警惕的：要当心当初药品招标降价死重现，不过当初是个别药品死掉了。现在可能的后果更严重，会不会导致“科室死”？影响的后果比药品招标还要大、还要长期。

　　医院怎么应对“DRGs”时代的医改？

　　我们的医改进入了深水区，“健康中国2030规划”基本是各方意见的汇合，关于改革的总体目标、方向是很清晰的，但在改革的具体路径和进度上还缺乏清晰的规划。这意味着在改革具体推进过程中，有大量“试错”和“尝试”的时间。这种情况，我预计会持续一段时间——5年内推动医疗价格大幅改革的可能性有没有？我个人不乐观。

　　这对医院意味着什么？至少在中期内，医保为主的医院要过“紧日子”。以前“量价齐升”的好日子一去不返了，我们怎么办？我作为创业者、经营者给各位提几个建议：

　　第一、提运营效率

　　先把能节省的费用节省下来。以前靠扩大规模，现在医保局要控费、打击骗保，扩大规模来盈利很难了，那么就必须转变生存模式，提升经营效率，把能省的费用省下来，向效率要效益。

　　第二、涨临床水平

　　DRGs下，区域总额是控制的。不同医院、不同科室的按照技术含量算权重，那么先进的技术、高水平的诊疗能力，就意味着更好的收入。所以医院应研究政策，以患者为中心，提升临床诊疗水平，比如阑尾炎能开腹、也能微创，微创的权重高，就应该发展微创——政策导向是鼓励医院提升临床能力，那些动作坚决、行动快的医院会得到更快的发展。

　　第三、做好患者服务

　　我们区域内的医院，以县域、地级市为例，实际上还是有激烈竞争的。怎样服务好患者，做好患者的口碑，让患者愿意持续来医院就很重要了。这就要求我们除了提升临床技术能力，还需要提升患者服务能力，把患者留住。

　　本文为“医学界”创始人、CEO陈奇锐在5月15日“医学界·中国医院高质量发展论坛”上的开幕致辞。

　　来源：医学界