2020年10月，浙江省在全国率先出台省级商业补充医疗保险政策，截至3月8日，杭州、绍兴、金华、衢州、丽水、舟山、温州7市已出台实施方案，参保人数达1395.64万人，湖州、嘉兴、台州、宁波也已启动该项工作。本文，我们探讨这一富有前景的健康保险增长极。

　　商业补充医疗保险的底色是医保，采取政企合作方式

　　“‘浙丽保’在报销比例设计上侧重大病和重病患者，其中基本医保目录内的费用经基本医保与大病保险报销后实行零起付，医保范围外符合清单管理要求的费用起付金额为1.8万元，20万元以下部分报销比例为75%，20万元至50万元部分为85%，50万元至100万元部分为90%，超过100万元部分为95%，报销额度上不封顶。

　　杭州市首个由政府引导支持的商业补充医疗保险产品‘西湖益联保’上线仅6小时，参保人数突破10万人，24小时突破30万人。其他商保产品一般对重大疾病的既往病史有赔付限制，‘西湖益联保’没有；报销方面，‘西湖益联保’包括住院的医保政策内费用，规定病种产生的门诊费用、自费药品材料、高额创新药及罕见病药。”

　　分析：显而易见，商业补充医疗保险单独地扩大卫生总费用筹资，是基本制度（大病保险）再向外的延伸。在运作方式上，商业补充医疗保险算是政企合作，由政企合作建设（政府为主）、合作运营（保司为主）。商业补充医疗保险的灵魂底色是医保，必须坚持保本微利，相比其他商保产品，更容易实现管用高效赔付，这对商保肯定是有挤出的，但属于不可抗的政策意志范畴。

　　关于商业补充医疗保险与大病保险的现实关系。大病保险是一项顶层制度设计，在商业补充医疗保险的刺激下，大病保险绩效考核要求更高，能向更精准保障方向发展，作为三重保障的中间一层，更加衔接支持医疗救助。大病保险筹资几乎完全取自财政、医保基金，也必遵循管用高效要求，与商业补充医疗保险相比的话，在战术定力及转换上意义更大，在战略回旋余地较小。

　　商业补充医疗保险的快速试验发展，事实上已经推进了重特大疾病医疗保险和救助事业。各地探索惠民保、城市定制型商业医疗保险，都有这种作用。与大病保险普遍按医疗费用进行阶梯补偿一样，商业补充医疗保险在兼顾疾病种类、健康需求满足方面有更多灵活，或者即便仍按医疗费用进行补充补偿，但在利用商保工具、运营管理方面被寄予厚望，政府指导也均有此要求。

　　商业补充医疗保险有望为医保改革增添一些条件

　　“在衢州，年保费100元、总保额最高150万元的‘惠衢保’已于1月31日结束参保，全市参保人数168.91万人，参保率72.90%，2月1日即启动‘一站式’刷卡结算工作，截至3月4日，享受‘惠衢保’待遇共2087人次，报销金额172.1万元。3月1日‘惠衢保’正式升级，调整内容包括自费药品起付线从1万元降至3000元，报销比例从50%提高至60%，另新增7种可报销特殊药品等，让参保人得到更多保障。对商业保险公司来说，做好承保工作的同时，也在思考如何在群众心目中树立起良好信誉。如果当年实际参保率高于预期，商保公司存在利润滚存，则按照协议将利润投入下一年的赔款支出，第二年方案根据前一年经营情况进行调整优化。”

　　分析：“一站式结算”、不看既往病史、覆盖住院、兼顾门诊、拓展目录外，等等一些标签，都显示着新生代商业补充医疗保险的轻松自信。以“惠衢保”在参保率达到70%以后主动精算、调整扩大目录范围看，有利于及时巩固完善待遇调整。同时，也可看到几个机遇：一是商业补充医疗保险建立理事会，使筹资、待遇调整机制联动有长效制度保障，渐渐成熟过渡为社团法人管理。二是商业补充医疗保险单独筹资、单独提高待遇，有望在客观上逐步缩小基本医保两项制度之间的轨道差，促进国民健保形势。三是商业补充医疗保险志在广泛覆盖、高参保率，与人口老龄化、慢病管理抢时间，是每个参保用户感受到大健康有保障、有回报。

　　医保传统偏向于“以收定支”，从2020年全国医保统计快报：收入远大于支出，更显示这一点。商业补充医疗保险可能适度探索“以支定收”道路，目前处于“创业”阶段，尤其注重做好“理赔”。商业补充医疗保险，既“开小池塘”鼓励医保创新，又守住医保大盘子的战略定力。这个探索过程中，既使参保用户充分享受医保大改革的效率红利，也为商保参与社保业务、使用医疗资源提供机会，也为医疗、医药产业释放服务产能提供战略购买机会。商业补充医疗保险也可被视作一次“地方带量采购”，如果脱离当地政府背书优势，任何传统保司、创新平台都不完全具备这种决策力、号召力。战略购买，引发多医联动，牵起各方行动牛鼻子。

　　商业补充医疗保险是商保竞争的现阶段现实机会

　　“2020年10月，浙江省出台《关于促进商业补充医疗发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，明确了开展商业补充医疗保险要遵循参保广覆盖、待遇可衔接、商业化运作三原则，要求各地科学选定承办保险公司和产品，合理确定缴费标准和保险待遇，加强对承办保险公司的引导支持。随后，浙江省各地纷纷响应。目前，针对每家保险公司药品目录范围不一样的情况，浙江省医保局将推动商业保险公司制定《浙江省商业补充医疗保险赔付药品指导目录》，并在药品采购、使用等方面给予规范支持。”

　　分析：首先，商业补充医疗保险的政策规定、实施管理层次都比较高。目前，至少已有浙江、江苏等省份专门发文，而自下而上地创新摸索，尤为可贵。“一站式结算”是多少商保产品无法企及的运营管理水准，在此，可视为医保信息数据共享的平台。综合运用医保、商保的实力、活力，商业补充医疗保险有望从制度、实施上防住医疗浪费“老大难”问题，坚持满足管用高效和精细化管理。

　　其次，关于商业补充医疗保险与《社会保险法》的关系。政企合作项目可能会有突破该项法律的灵活做法，比如支持对预防、保健、康复等的支付，但目前经济社会主要矛盾和保障需求仍在大病共付。预防、保健、康复这些领域原来是商保优势，但一直难以获得用户肯定。随着老龄化、慢病管理的渗透，医保、商保未来如何划定分工边界，是个大问题，而商保可能更加在意这块战略纵深。

　　第三，医保、商保对商业补充医疗保险的微妙索求。从医保方面，商业补充医疗保险的新一轮发展，处在全面推进医保待遇清单管理的新阶段、新理念下，灵活有效的开展方式，可以积极寻找待遇调整、兜住保障。从商保方面，商业补充医疗保险引起强烈的参保反响，保司不可避免被带节奏，这块战略战术资源一旦被开采，任谁能不着急呢？“偏方治大病”，商业补充医疗保险可不偏哪。