近日，笔者学到一篇《长期医疗保险的经营风险控制和国际经验研究》，有一些学习心得。

　　“保证续保”一般包括两个层面的要求：第一，保证客户的续保权益。可以续保到条款约定的保障期，保险公司不能因为被保险人健康情况恶化而不接受续保申请。第二，保证客户的保障利益。保证核心保障内容，原则上保险公司不能在后续减少责任，或增加额外的除外责任等。

　　随着保单年度的进展，进入理赔状态的人群在后续保单年度持续理赔，同一疾病在前一保单年度未康复而在下一保单年度持续治疗，从国内百万医疗险经验看，持续治疗费用约占所有持续治疗费用的70%；剩下的30%则是客户因病情发展出现并发症、合并症等相关疾病。

　　随着年龄提高，特别是在保费跳跃的年龄点使客户感知保费上涨明显。同时，寿险和重疾产品的现金价值随着保单进展累积，退保一般有一定的损失。而医疗保险一般无退保惩罚，如果缺少引导客户续保的机制，客户的续保稳定性将较差。未赔付的健康客户可能选择退保。

　　笔者感触：

　　TIP1：长期健康保险的发展离不开两个险种的纠缠

　　长期健康保险是什么？包括长期医疗保险、长期疾病保险，甚至基本医疗保险。本文对基本医疗保险不展开。长期健康保险的发展可持续，最大机制是：保障与筹资联动、动态调整。打个比方：在长江上游，陆续建设了葛洲坝、三峡、白鹤滩等水电站，这就算空间、时间上的梯次开发。水利资源利用如此，卫生费用筹资也当然。

　　从长期健康保险的发展可持续看，医疗险不如疾病险。因为：疾病险相对好管，医疗险难管。具体来看：对“病情发展出现并发症、合并症”，似乎适合疾病险来覆盖。这些并发症、合并症一般比重疾定义要属于轻病、轻症，好在重疾定义经最近一次改革以后，也有扩围疾病种类、情形的趋势。相关尝试的产品形态目前叫医疗险。

　　我们来看看长期医疗险的保障责任，在医疗费用这一块，可以剖分为高费用、中费用、低费用三种类型。笔者认为：中费用、低费用本是不必须医疗险的。之所以有，一是照顾到用户消费心理，二是利于与用户高频互动。高费用是医疗险的核心，很考验保险提供者的能力、冷静、激情。这算不算“保险+服务”呢，你看，多亮。

　　扩大到经济社会层面，高费用是会导致因病致贫的，而中费用、低费用则会导致因贫致病，比如职业病、工作压力生病、生活方式生病等。健康中国行动要管因贫致病，要做医防协同。商业长期健康险也参与其中，但同时关注富贵病、自然生病的许多情形。从疾病险到医疗险，看来联系要更多，步子要严肃活泼，也有可能反攻倒算。

　　TIP2：续保不仅是核保，是控费，是影响用户行为

　　“保证续保”两个层面的要求：保证客户续保权益、保证客户保障利益。笨想：一是不调费率是不可行的，包括个体费率、总体费率；二是不调效率是不可行的，包括供方效率、需方效率。

　　“保证续保”，不是弱化保单年度进展中的核保，而是有的放矢地强化。唯此，是作为调费率、调效率的工作基础。鉴于生存竞争的内卷、负责程度，该核保可认为会趋于常态化、目录化。

　　所谓目录化，常出现在控费方面。举例：单病种控费及质量评价已经很成熟。在此基础上，长期健康保险期间的核保努力：医疗险看与既往症相关的病情进展；疾病险看承保疾病相关进展。

　　常见的控费逻辑包括：按费用、按疾病。长期健康保险期间的核保努力，从按费用角度看，关注过去一段保险期间内，用户索赔实现了多少保额。消极地，会影响新保费。积极地，要控费。

　　怎么控费？保险公司通过自建医疗资源或对医疗资源战略购买、精细管理，都是上策。唯此，按费用控费与按疾病控费，两者之间有结合渗透、相互影响的可能、可行。再继续说到用户行为。

　　医疗险一下就放开到不限疾病种类的医疗费用赔付，用户行为能克制使用么？可以尝试。一早就设置比较合理的起付线、赔付比例、保险金额，是非常重要的。根据“保证续保”，再难调。

　　一种产品形态的结合是：医疗险的精细化管理。把疾病险与医疗险分步骤地杂交。即针对不同疾病，设置不同的起付线、赔付比例、保险金额，设置一定的就医秩序、定点医院名单，等等。

　　这也可视为不同医疗险产品的整合。在长期健康保险的保险期间，按疾病、按费用做控费，应该对用户行为施加影响、约束。比如：用户要保持保障利益，要么多交保费，要么提高依从性。

　　我们必须认识到：控费的难度，有相当一部分不是欺诈，而是浪费。我们必须认识到：“保证续保”中的提高保费或提高依从性，不是术，而是道。唯此，用户才不会吐槽，也不应该吐槽。

　　持续治疗的原因很复杂，可能是技术刚需，可能是经济唆使，可能是患者个性。保险公司能做的是：对技术刚需兜一些底，对经济唆使做些辨别，对患者个性兼顾满足。

　　如果能这么看得开，保险公司手里没有医疗服务业务板块，是难做的。回到控费，比较完美的一个情形是：做好目录多维质量管理，使共付、自付、自费的运行都合理。

　　保险公司要收紧医疗服务供方的行为，否则，其才其德就难堪大任。根据上文所述，也要收紧用户行为。把这些收紧做成模式，就改变运营。保费若不跳，模式必跳跃。