近日，笔者学到一篇《长期医疗保险的经营风险控制和国际经验研究》，有一些学习心得。

　　在德国，健康险公司将每年实际赔付支出与预计支出进行比较。如果偏差超过10％，则检查所有计算基础。如果验证确认偏差，则保险公司可以调整保费。独立的受托人检查评估和计算是否正确。未经受托人批准，保险公司不得更改保费。投保人在各个年龄段缴纳的商业健康保险保费保持不变，为避免年龄增长导致医疗风险增大和保费提高，德国法律规定，投保人在年轻时须为将来缴纳老年疾病风险储备金，约占保费的10%。

　　在澳大利亚，1953年开始实施《国家卫生法》，该法律确立了社区费率定价原则,禁止以年龄、性别、健康状况为基础进行差异定价。目前，澳大利亚商业健康保险仍实行社区费率定价。政府推出的终身健康保险计划于2000年7月1日起实施，澳大利亚居民在年满31岁后的第一个7月1日之前未投保商业医疗保险，每延迟一年额外支付2%的保费，最高累加费率70%。从2019年4月起，保险公司可以为18-29岁的客户提供最高不超过保费10％的折扣。澳大利亚实施保费风险均衡项目，包括：以年龄为基础的风险池和以高额医疗索赔费用的风险池。获得政府批准后，保险公司将从下一年度开始进行保费调整。保费调整是对某个产品所有参保人群，不能针对个人，并在续保前提前告知客户。

　　在美国，“奥巴马医改”要求强制参保、不得拒保、保证续保，并建立健康保险交易所以降低交易成本。从2014年开始，符合条件的每一名美国公民和家庭必须投保，否则将被处以罚款（特朗普总统上台后取消罚款）。保费只能根据家庭结构、地域、精算价值、是否吸烟、是否参加健康促进项目和年龄有所不同；对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制，老人的费率不得超出年轻人费率的3倍，吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司的保费调高10%及以上时，需要证明其合理性。对于实际赔付率低于80%的业务，保险公司需要给客户退款。通过设计开放期，以减少投保人的逆选择。美国也实施州风险调整计划。

　　笔者感触：从德国“保险公司不得随意更改保费”、澳大利亚“商业健康保险公司仍实行社区费率定价”，再到美国“不得拒保、保证续保”，团险的大发展，离不开政策强化、迭代。个险呢？团险做大，必会激励个险做强。做一些探讨。

　　TIP1：关于“续保调费”

　　续保调费，这个概念煞有介事提出来，主要是针对团险。对个险来说，续保调费司空见惯、正常不过。国际经验表明：团险为主。那么，个险就只能争取占优了。举例：当下，“保险+服务”概念盛行。那么，服务偏向于团险还是个险呢？团险虽也有服务，一定是偏向个险。

　　团险的续保调费，包括：全体调整、个体调整。澄清：对个体调整保费，在国内国外很多的团险场景是不允许的。但是，实际上存在。举例：基本医疗保险在不同统筹地区间，保费水平参差不齐。一些商业团险通过拒保部分用户、关闭部分功能等行为间接实现了个体调整。

　　看到两个必然机会：一是团险的续保调费，可为个险导流用户。我国团险虽然在一些做法上已经与国际团险接轨，但在法律法规层面目前仍有漏洞。遇到团险产品运营挫折，个险机会相比更多些。二是团险的续保调费，各家运营主体有高有低，长期积累将形成一定碎片化。

　　TIP2：关于“统筹层次”

　　观看上述三个国家的团险发展历程，其“统筹层次”是在市场运营中自然合成的，表现形式有：风险均衡、调剂。可以说，政府政策既管制2C补贴，也管制2B经营。其优势是：从仅追求跨越地理空间、财务空间的调剂金制度，进阶到跨年龄、跨赔付费用的回顾、前瞻。

　　风险是通过历年改革、运营，被监管方看在眼里的，同时被透视的，还有利润、效率、获益、权益，等等。比之一开始就行政强制拔高“统筹层次”的做法，风险均衡、保险交易所等工具也是强制的，但舆论效果好许多，可行性、可持续性强很多。产品财务很重要，决定生存。

　　TIP3：关于“客群分开”

　　举例：社区费率，应该对雇员一视同仁么？职工普遍比居民更健康么？是因为年龄？因为经济能力？还是因为工作压力？生活方式？澳大利亚通过终身健康保险计划再次把年轻人拉到团险参保中，年轻人与雇员高度重叠。是否有必要将居民和职工分开，商保或许不该关心。

　　又或者，商保是揣着明白装糊涂，略过“是否将居民和职工分开”，直接朝向“年龄、吸烟、家庭结构、地域”等维度去分化保费了，比如美国的做法。对不允许这样探索的政策下，商保宁选择在团险之外，决裂分出个险，以求自由、自立。举例：我国方兴未艾的百万医疗险。

　　除了参保率，有一些像美国团险。百万医疗险是团险还是个险？是不健全的团险，也是不健全的个险。笔者以为，百万医疗险必须比惠民保贵，才能在团险比较中，突出地体现那么一丝个险意味。个险与团险并驾齐驱，其分流用户的意义在于差异化保费、差异化需求和满足。

　　举例：在幼儿教育领域，有普惠园，不同于惠民保，普惠园是全体用户都享受政府补贴。还有私立幼托机构。两者并驾齐驱，私立幼托机构的服务普遍优于普惠园。如果加上政府补贴，普惠园的客单价其实也不低。这启示个险要在有限定价内，积极做强服务，从团险借到力。

　　一直以来，无论团险、个险，都排斥“逆选择”概念。但放在团险、个险的演变关系来看，个险产品、用户往往是发自不安分、个性化。这启示我们在推行“保险+服务”时，要辨清团险、个险的区分。两边都管用高效，两边都有些重叠，但两边存在差异化目录、服务性。