“取消两票制”凭什么？这是个哲学问题。这样提问题的家伙，可能自己也没想好。

　　本着“不传谣不信谣”，笔者决定不赘述。本文初步论述：不取消“两票制”的凭据。

　　10月12日，国家医保局官网挂出关于政协十三届全国委员会第五次会议第04377号 (医疗卫生类414号) 提案答复的函，对于徐明非委员提出的关于取消医疗机构药品耗材采购“两票制”的提案进行了回复。

　　为过去为将来计议，躺平不可取

　　2016年4月，国务院常务会议提出推行“两票制”改革，主要目的是治理药品流通领域乱象，减少药品流通环节，防止过票洗钱和治理不正之风，降低虚高药价，加强药品监管，保障群众用药安全。

　　2016年12月，原国务院医改办等8部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，推动公立医疗机构在药品采购中落实“两票制”。

　　笔者感触：

　　推行“两票制”是国家大政方针。“两票制”比“4+7”还早三年。“两票制”不仅不宜取消、草草收兵，还应该在试行中不断巩固、深化完善。

　　“两票制”虽是行政强制要求，同时构建市场发达秩序。

　　什么是市场发达秩序？首先是秩序，医疗流通企业无论大小，都守规矩，合理合规。再者是发达，不仅要有巨头的既成事实，更要有新主体的踊跃承接。

　　“两票制”必须不能驱使、默许垄断加强，“两票制”必须链接、导入开放，高质量发展。

　　具体来说：

　　一是医药价格监测要更进取一步，把医药流通环节导致的价格虚高、费用构成，严格地监督起来。从药品挂网价格“合理性”，倒逼医药流通环节费用“合理性”。集采能帮一些忙，但集采不是万能的。

　　二是鼓励医药流通企业将收费情况做备案（公布或不予公布），鼓励药品厂商对医药流通企业提出投诉意见（可以公布）。将“大包”门槛放低，鼓励医药流通领域创业创新，视情况给予一些税优政策。

　　总的来说：

　　“两票制”是基础，集采仅仅是加强针。“两票制”为集采守护生态建设。

　　在“两票制”的镇守下，广泛带金、猖獗带金始终得到一些抑制。

　　带金销售战争游戏已经结束。带金销售模式越来越感到“潜伏”很难。

　　“两票制”比集采距离成为法律条文更近，集采最终目的之一，难道不是凝练一些法律条文么？

　　在今天及未来，我们要探讨的不应是“取消两票制”，而是“改良两票制”。

　　倒水不能把孩子倒掉，无论集采成败，“两票制”是应该继续坚持并且做细的。

　　今天仍然是“两票制”的开始阶段，我们必要回头看，但不能走回头路，走也走不回去。

　　“两票制”当然干涉了一些医药流通企业利益，扶持了另外一些流通企业利益，要的就是这种效果。最终目的是搅动所有行业利益参与者、竞争者、胜出者。在搅动以后，看改革效率。

　　“两票制”运行观察，可以发现一些不合理现象，比如流通环节费用畸高，这难道不是为集采精准打击提供了即时线索么？

　　“两票制”是一次血管改造，把本来不该通的很多断头路断了。

　　医药流通环节渐渐将由寻租经营模式向劳动密集、物联基础设施密集转变。把医务人员划为“非典型服务员”，医务人员很不乐意。把医药流通服务划为“物流、快递”，万业或许都同意。

　　为行业为下游考虑，躺赢不可能

　　《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》专门提出“为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制'基础上再开一次药品购销发票”，以保证基层药品供应。

　　对上述情况，医药流通的最后几公里是辛苦的，“两票制”行政强制要求松了口子。相应地，这些情形就对应着着重监控、业务评价。对这些情况，甚至有必要鼓励提高医药流通环节费用。

　　我们看2019年上半年288家医药企业的业绩情况，可以发现：头部医药流通企业普遍业务收入高、成本费用更高，净利润剩的少。成本费用主要流向哪里？是重要的企业经营管理及政策监管命题。

　　只要管好了医药流通企业的集中度相对高的“一本账”，就不可能管不好药品厂商的碎片化严重的“一本账”。无论药品厂商或医药流通企业，都应将成本费用尽量少地用在外部公关上，尽量多地投入内部运营能力建设上。最理想的市场治理情况，头部医药流通企业不一定就是“门口的野蛮人”，它所有业务运作必须带头“合规”。

　　头部医药流通企业形成目前格局是历史原因，他们不应是垄断强，而必须管理强。管理不强，业务就不可能强。医药流通环节从比关系，到比服务、比诚信、比价格、比基础设施能力。这个行业甚至有系列标准、互通网络。当然，最后一定要有决定性的“领头羊”，它可能是若干家优质的医药流通企业，也可能是全行业共写的法条。

　　医药流通行业也是服务业。医药流通的业务成本、费用、利润加成，也要有合理的、可竞争的区间，各方关注。谁的关注影响力最高效呢？是医院和医生。假如为医药流通环节加成（进院以前）都公开加成率、加成金额呢？医院和医生会怎么想？医院要遵守“零加成”，禁止“带金销售”，凭什么医药流通环节加成（进院以前）高？

　　为行业为下游考虑，这是区块链监督，横向是“块”，纵向是“链”。利益“头对头”“脚对脚”放四海皆准。

　　我们把DTP概念用小了，它事实比DIP还好。DIP是将洞察离医生越近，DTP是将实惠离用户越近，且无可阻挡。

　　大漠孤烟直，长河落日圆。

　　感谢罗春昊老师对本文的启发。

　　笔者按：“两票制”、集采都为纠正不正之风。“取消两票制”好比三进院子拆掉前后，则无法“四合”。好比卖掉两边厢房，只留一间正房。那这间正房说好听点是历史文物保护单位，说不好听点是“钉子户”都有可能。“两票制”是集采的腹地、重要源头。断不可“崽卖爷田心不疼”。匈奴在2100年前就有泣歌：“失我祁连山，使我六畜无蕃息；失我焉支山，使我妇女无颜色”。“发扬两票制”是药价长期长效调控、产业持续升级转型的重要保证。没有高质量发展内涵、效率的“两票制”及其运行，就不可能有集采“管用高效”。没有高质量发展内涵、效率的“两票制”及其运行，就不可能有万众创新“希望”。“躺平不可取，躺赢不可能”也要送给“两票制”及其运行：既然“一刀切”被人诟病，那就坚决坚持剁细些。