本文又是一篇马后炮。

　　北京多家社区卫生服务中心表示，Paxlovid（P药）仅限于这些社区卫生服务中心辖区内65岁以上患有基础疾病、慢性病等老年人，或80岁以上未全程接种疫苗的老年患者使用，并需专业医生开具诊断证明，暂不向普通患者开放。

　　上海多家社区医院表示，Paxlovid（P药）使用临时医保后，最低购买价为189元/盒。需符合年满65周岁，伴有高危性因素，有基础性疾病，和社区已签约且发病在5天内等要求，即可根据上海地区报销比例进行购买，最高可报销90%。

　　回到Paxlovid，早期其在各地的挂网价格是2300元/盒，一盒即一个疗程共5天的用量。12月28日，Paxlovid在一些地方的挂网价格下调至1890元/盒。而12月30日，默沙东新冠口服药莫诺拉韦胶囊已获国家药监局的应急附条件批准，第一批次莫诺拉韦已于1月4日运抵外高桥保税区仓库。

　　行业普遍认为，此前默沙东莫诺拉韦的获批加速了P药的降价，此外日本盐野义的新冠药恩赛特韦、先声药业的3CL蛋白酶新冠药或即将在2月左右获批，同样给P药带来了降价压力。

　　新冠口服药对新冠救治是一种良好补充。从“预防”轻中度进展为重症的角度，新冠口服药本身还有公卫色彩。

　　Paxlovid通过或没通过国谈、临床救治需要用或不需要用，目前来看，均是“五五开”。

　　Paxlovid未能通过国谈对用药可及性的影响：

　　一方面，立即丧失了医保对其全国临床放量的“推波助澜”。医保得以继续对P药及其他新冠口服药“附条件使用”，采取精益管理、有序管治。而不被批评与按药品说明书使用的原则方向相悖。

　　另一方面，其在真实世界的用药可及性可能变高了。药企感受到“时不我待”，会重视自主合理定价及市场竞争，会重视临床渗透和商业销售。特别是将扩大对社区医院、院前院、院前店的销售。

　　医保面对新冠口服药时，出现几个具体突破：

　　一是默沙东M药及后续新冠口服药的准入及临时准入。其中包括：阿兹夫定这次也参加了医保谈判，所谈适应症为治疗艾滋病，因新冠适应症获批在2022年7月下旬，在本次医保谈判的时间窗口之后，因此新冠适应症未进入本次医保谈判。

　　二是期待3月31日之后的新冠口服药价格，会不会有新冠口服药集采？这可能是继化药、中药体系、生物制剂之后的“第四大类”专项集采。但涉疫集采难度较大，主要是担心集采导致用量浪费。举例：连花清瘟已经剧烈放量还必要集采么？

　　三是管用高效支付，依托医疗临床力量发挥价值购买。医保不完全放开，支持精准用药，完全放开对医保基金与患者利益均是伤害。放眼临床医生群体，专业明白人是有极多的。这种氛围下的多头治理是好治理。辅以治疗规范更显示希望。

　　四是医保回归到以医院为专项主导，与医疗紧密协作。请注意，是以医院为专项主导，不是以医生为专项主导。是以医生个人或医生集体为专业主导。这是医疗面对的一场战争，因地制宜，医疗技术加医疗管理一具体就深刻，应对需求侧。

　　五是医保保留胡萝卜加大棒，牢牢抓住医保药费效率。药品研发没有长久的秘密。医药创新疗效就算能很快说服学者，药价无法快速说服市场与基金。不仅仅是P药，要照顾全市场的平衡、公允。医保与卫健、药监取得了基本一致的认知。

　　面对重症高峰、感染高峰，希望仍来自防治：

　　一是重症高峰主要是归属于治疗领域，有赖“重症八仙”及更多专业人士。

　　二是感染高峰主要是归属于自然科学与社会科学，关注张文宏与饶毅之争。

　　三是两个高峰、间隙当中，要关注医疗质量、公卫质量、医保质量的联动。

　　四是院外无序必须也必然弱下去，院内有序与专业整合必须也必然强起来。

　　五是新冠治疗患者需求的合理照顾有显著分界点，有赖医疗合理使用医保。

　　当然，我们医改长期咕嘟，但成效仍然未熟：

　　主要是医疗服务价格及薪酬分配制度未全面调整到位，医疗发挥奉献精神。

　　医与药的竞争与博弈关系中，医不仅有处方权，医更需要对医的服务定价。

　　面对医疗服务价格的矛盾体，不仅仅是加强管理，更要发挥建设性地解决。

　　宏观带动微观，微观也带动宏观。P药未能通过国谈，这本身是一个微观。

　　广大医务工作者在抗疫中低调奉献，这又是许多微观。带动宏观越来越好。

　　笔者按：

　　随着国内外企业研发进度加快，未来有更多的新冠治疗药品加入“保健康、防重症”的用药工具箱，以丰富临床治疗用药选择，在坚持企业自主定价的同时，也有必要关注对新冠治疗药品公平可及的影响。

　　《新冠治疗药品价格形成指引（试行）》以进入医药集中采购市场销售的新冠治疗药品首发报价为着力点，受理单位不作政府定价、不作行政审批、不预设底价。着重通过企业主动公开、医疗机构和医药行业参与共治、医保部门加强事前事中事后监管，协同规范引导首发报价。

　　采取全周期多层次引导的方法。新冠治疗药品主要是创新药，医保部门积极支持医药企业创新发展，鼓励医药企业加快研发生产。在制度设计上，不将企业制定首发价格环节作为单一着力点，在鼓励支持创新的同时，通过规范首发挂网价格、定期评估动态调整、加强协同监管等多层次机制，引导价格不断趋向合理。

　　医保国谈中，谈成的情况大致相同，谈不成的情况各有各的复杂。保密工作，慎之又慎。阳谋更厉害。

　　经各地主动申请，北京市、天津市、河北省、上海市、江苏省、四川省等6个省份医保局作为新冠治疗药品首发价格受理单位，企业可自主选择1家符合条件的受理单位申报首发价格。

　　京津冀和江沪川，让有干劲、有想法、有需求的各地方积极实践。医保局有能人呐，这不得不佩服的。

　　我们的家乡在希望的田野上，小河在美丽的村庄旁流淌，一片冬麦、一片高粱、十里荷塘、十里果香。

　　我们的理想在希望的田野上，禾苗在农民的汗水里抽穗，牛羊在牧人的笛声中成长，西村纺花、东港撒网、北疆播种、南国打场。