循证医学、计算机数据分析的本质，是“事后诸葛亮”。因为数据与证据只能产生于事后。而好医生却要精于预判病情进展。这些思考决定了指南势必不可作为金科玉律，指南的作用不是让人死搬教条。因此，组织人力去编写各式各样的“独家秘笈”式指南，不如趁着当下的病例资源充足，设计些临床研究。

　　我们在洛杉矶总医院收治超过2000名危重患者，没有一例用过ECMO。在呼吸机最高支持仍不足以维持氧合的情况下，ECMO益处非常有限。ICU医生应该非常清楚ECMO的角色只是桥梁，只有在“彼岸明确的前提下”才有意义。ECMO本身并不能治病。而且，对一名患者使用ECMO所不得不占用的医疗资源，往往相当于剥夺了10名之多的常规治疗患者之所需。

　　激素的临床应用有百年历史，用于新冠感染无非是“老药新用”，依据的仍是激素原有的药理。基于此，95%的激素相关性副作用，如股骨头坏死等知识点，大家都在医学院学过，理应知道是持续使用时间过长（超过3周）、滥用所致，甚至跟剂量关系都比较小。

　　当前各种指南、诊疗方案虽多，却没有形成统一的、最适合中国情况的激素使用方案，包括该选用哪一种激素、用多大剂量。现在病人数量巨大，与其争先恐后地出指南，不如赶紧设计一个临床研究，理清激素应用的各种细节。也许一两周就能看到初步结果，不仅能够在指导抗疫中发挥作用，而且也是对医学科学的重要贡献。

　　笔者感触：

　　循证医学好，是“事后诸葛亮”。医学的权威性在于临床研究。越是具有权威学术或临床地位的医者，越应就近这一条原则。苟日新，日日新。常省常新。

　　计算机数据分析，就像在说公卫。公卫要贴近医学和医疗情况。当年公卫最初叙事或迷惑于新冠病毒肺炎“人传人”，即是忽略了公卫要挨近临床研究的。

　　ECMO与呼吸机最高支持之间的平替关系，值得做深入研究。这可能引起产业的不满。但ECMO的临床应用必然具有技术局限性、患者获益的局限性等等。

　　激素、连花清瘟、拉米夫定为代表的“老药新用”，都需要临床研究。临床研究为指南、为医保、为医患用药提供真实世界数据，医生不懂药确实很吓人。

　　感谢乔人立老师对本文的启发。

　　笔者按：

　　美国医生身上有两点值得我们深刻借鉴：

　　一是在临床实践中继续学习，每一个医生几乎都做临床研究，这可能理想，但真令人敬佩。

　　二是重症医生的医学专业基础扎实，不是所有医生都称职做重症医生，重症医生要求真高。