笔者感触：

　　以药养医，在城市公立医院不是天然也不是必然，是体制机制运行以来的副作用。如此，以药养医的问题，将有可能明显甚至完全破解。而以药养医在过去乃至今天，不完全是问题，某种意义上，承担着补缺角色，是体制机制运行中的润滑剂和调节池。

　　之前30年，粗略可指1992年以来。之后30年，粗略可指过往近一二年以及将来。先说之前30年，体制导向一度弱化了公立医院的非营利性，或者说从公立医院机制行为的结果现象看，就是这样。像宿迁医改等，只能算是微操。宏观定势，微观皆细节。

　　也就是说，在之前30年的宏观定势下，公立医院或民营医院之间拉开界限，是很难做得到做得好。而且，医改方向、医疗体制整体向回归公立、回归非营利、回归非生产做努力。公立医院与民营医院就是会整体呈现差异化，这是公立医院的发展机遇。

　　也是公立医院的获救机会。对绝大多数公立医院来说，将先有同质化的基础，再有差异化的细分。高质量分工不再是基于行政安排，就是基于本质能提供的服务功能。公立是表象，非营利是灵魂。非营利下的“顺我者昌”的行为表里，是灵魂中的灵魂。

　　为什么几乎所有医改政策都不鼓励医院营收？因为不必鼓励。营收、创收是伴随经济社会发展自然形成，特别是后工业化、人口老龄化以后。对待医院医生，社会应宽仁。相应地，医院医生对待医保、患者，也当宽仁。做难而正确的事，时间就是答案。

　　感谢张振忠老师对本文的启发。