薛洪莲诉XX县医院、解放军XX医院子宫切除术后致膀胱阴道瘘案件

案情简介：

15：30时，医院为患者行“子宫全切术、阑尾切除术”。术后出现高热、漏尿，CT示：双侧肾结石，右侧输尿管结石，右侧肾积水。置入尿管，尿漏无缓解，考虑结石所致。医院未予行进一步检查，探明病因。5月16日，患者出院。发热、漏尿症状无缓解。

5月31日，患者为求进一步诊治，患者被收入解放军XX医院治疗。6月8日，解放军XX医院为患者在行腰麻下膀胱镜检查术，诊断为膀胱阴道瘘。6月14日，医院为患者在行全麻下阴道瘘修补术。术后瘘尿症状依然无缓解，体温持续偏高。7月5日出院。6月21日，患者门诊就诊于解放军XX医院，泌尿系统超声示右肾肾盂积水输尿管上段扩张，双肾结石。11月11日，膀胱镜检输尿管嵴右侧可见多个瘘口汇合成一个较大的瘘口。

11月13日，患者为求进一步诊治，被收入北京XX医院。膀胱镜检查考虑“膀胱阴道瘘”，且在瘘口处阴道内发现一枚直径1.2cm的白色结石位于线头内，将线头拆掉，取出结石，留置尿管。入院后以控制感染治疗为主。12月16日，行右侧输尿管镜碎石取石。3月1日，予行膀胱-阴道瘘修补术（经腹，二次修补）。

患者以医疗损害责任赔偿案由将医院起诉至法院。法院委托X司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。鉴定意见认为，XX司法鉴定机构认定XX县医院医疗过失与患者复杂膀胱阴道瘘存在一定的因果关系，建议过错参与度为40-60%；解放军XX医院与患者复杂膀胱阴道瘘存在一定的因果关系，建议过错参与度为5-10%。患者膀胱修补术后及引导修补术后综合评定伤残等级为9级伤残。误工期根据手术情况评定为360日。根据目前身体情况，无法明确其是否需要尿不湿等辅助器具和后续治疗。

法院认定XX县医院承担赔偿比例为42.5%，解烦军XX赔偿责任比例为7.5%。患者系农民，依照北京农村标准进行赔偿，判决：1、XX县人民医院赔偿患者医疗费19050元、住院伙食补助费1785元、交通费1913元、误工费5755元、残疾赔偿金31173元、精神损害赔偿金50000元；2、解放军XX医院赔偿患者医疗费3187元、住院伙食补助费281元、交通费380元、误工费1016元、残疾赔偿金5501元、精神损害赔偿金10000元。

案件分析：

（一）XX县医院为子宫全切术，手术操作不当，致阴道膀胱漏

5月7日，医院为患者行子宫全切术+阑尾切除术。手术记录：“打开子宫膀胱反折腹膜、并下推膀胱，分离宫旁疏松组织近子宫动静脉处”“以纱布围绕宫颈，沿阴道弯穹切下子宫，0号可吸收线连续缝合阴道断端。”患者腹盆腔广泛粘连严重，术者行子宫分离切除时，未对膀胱邻近脏器采取预防性保护措施。关腹前，医院术中手术操作不当，致膀胱损伤。关腹前，医院未对邻近脏器是否存在误伤进行检查。术后患者出现阴道膀胱瘘。医院予以导尿，尿漏未缓解。医院未予行膀胱镜检查，明确膀胱阴道瘘口病变，采取进一步诊疗措施。

（二）解放军XX医院膀胱阴道瘘修补术式不当，且将结石缝入瘘口修补处，违反规范，致第一次修补术失败

6月14日，患者与解放军XX医院行全麻下阴道瘘修补术。手术记录记载“将瘘口部位膀胱粘膜层及肌层分开并潜行分离部分膀胱粘膜，分层缝合粘膜层及膀胱肌层与阴道前壁以闭合瘘口。”

患者阴道膀胱瘘口复杂，粘膜层与膀胱肌层简单闭合不能完全修复瘘口。

诊疗常规规定：应于耻骨后间隙钝性和锐行交替分离膀胱前壁，用电刀小心分离覆盖在膀胱后壁的腹膜，直至阴道残端，将膀胱纵行劈开，至瘘口处，仔细游离瘘口周围粘连的组织，将游离好的膀胱后壁转个皮瓣，填补瘘口缺损组织，以减少缝合张力。瘘口处间断缝合，留置造瘘管，缝合后注水充盈膀胱检测膀胱是否有渗出。解放军XX医院导致患者瘘口未一次手术中完全修补，需行二期修补术。

11月13日，患者再次行膀胱阴道瘘修补术，在瘘口处阴道内发现一枚直径1.2cm的白色结石位于线头内。

因此，解放军XX医院操作不当，致使第一次修补术失败，致使患者肾功能受损。

李圣主任律师点评：

1.     针对子宫切除术，尤其是患者盆腹腔广泛沾粘严重，在手术时，更应该在下推至膀胱时，分清层次，避免太浅或太深造成的出血。

2.     因为此手术易出现膀胱，输尿管等的损伤，术中术后都应当对子宫周围脏器进行检查，以做到及早发现、及早治疗。

3.     膀胱阴道瘘修补术，应该采取减少张力的缝合方式，在瘘口处间断缝合，不穿过膀胱粘膜以避免术后发生缝线结石。

4.     手术操作不当，造成患者损害，是医疗法律纠纷中常见的问题，望医疗机构能够加强此方面的管理力度，减少不必要的医疗损害。