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学习札记:《健康险底层逻辑再思考》(四)

24年05月17日 阅读:10437 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  笔者感触:


  关于支付方式的矛盾,通过健康维护组织、医疗服务队伍来缓解甚至解决。支付方式有讨论空间,但有时很强硬,需要真实世界去尽量适应、发现矛盾、纾解矛盾。基于这个逻辑,商保看医保,会觉得有些陌生感。而商保看医疗,一下就觉得距离近了不少。而商保看健康管理,恐怕会发现这就在自己身边身上。


  关于医疗救助、惠民保对医疗控费的参考、帮助。通过美国经验看,Medicaid是最抠门的,也可以说医疗行业给予了Medicaid“最惠国待遇”。在笔者看来,这是医疗控费的金标准。如果客观上有一些治疗方案、使用设施上的回避,也可以通过矫正系数、调整系数,尽量通过虚拟全口径来尽量还原。以此为基础,再去看看我们平时看到的医疗控费,成色几何。


  关于理赔直付的挽回性条款。理赔直付、预赔,为客户提供极致体验。但从学理法理来说,商保仍有回旋余地尽力为自己争取合理利益保护。理赔直付乃至预赔的结果,还可以附加挽回性条款。商保与医院医生可能重新开始掰扯,相关立法或者司法对此可予以支持、确立。这个场景里充满了人情、事理。结合医保推行直接结算、异地就医直接结算,在付款时间、空间上放水很多,也亟待有类似的立法支持。


  关于健康管理服务定价的项目、体系、落地承接。健康管理服务定价的项目、体系,均重要且必要。定价,与具体服务内容,做实做细。这些项目、体系,应该放到医疗、医保不远的落地承接。对客户来说,享受健康管理服务,视为一次远行、上跳,并不很寻常。相比严肃医疗、常见医疗(像枪),健康管理服务更像鲜花。健康管理服务可能与传统医疗服务关系密切,有所衔接延伸,不局限于到家,也到院。且家庭医生(无论是政府主导的,还是商保主导的)也可以互联互通。


  关于短期健康险与长期健康管理,可以错配的机遇、挑战。只要把长期健康管理的全部或一部分留在客户这里,就留下了长尾。客户既可能获得服务便利实惠,也可能获得保险安心实惠。特别是基于长期健康管理、健康档案评价,保险人可能可以做一些基于信息、数据的保险保障定价。请注意,这可能非常个性化,但反而不是更贵,而是更省。


  感谢赵老师、保观平台对本文的启发。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员