近年来，随着DRG（疾病诊断相关分组）付费模式的推广和应用，医疗机构的管理和运营面临着前所未有的挑战。DRG付费作为一种先进的医保支付方式，旨在通过打包定价的方式，实现医疗资源的合理配置和医疗费用的有效控制。

　　然而，在实际操作中，违法违规行为仍然时有发生，严重扰乱了医疗秩序，损害了医保基金的安全和参保人的利益。那么，DRG付费下的违法违规行为究竟有哪些？各地又是如何认定和处罚这些行为的呢？本文将结合具体案例，为您深入剖析。

　　一、DRG付费下的主要违法违规行为

　　在DRG付费模式下，医疗机构的主要违法违规行为包括以下几种：

　　低标入院：指医疗机构降低入院标准，将本应在门诊治疗的患者收入住院治疗，以获取更高的医保支付。

　　服务不足：医疗机构在患者住院期间提供的医疗服务不足，如减少必要的检查、治疗等，以降低医疗成本。

　　转嫁费用：将本次住院应纳入的治疗项目引导患者进行门诊结算或药店购买，以规避DRG付费的限制。

　　推诿患者：医疗机构以种种理由推诿重症患者或复杂病例，以避免高额的医疗费用支出。

　　高靠分组（高套多编）：将患者的高权重疾病诊断为低权重疾病，以获取更高的医保支付。

　　高码低编：使用高编码的医疗服务项目替代实际提供的低编码服务项目，以骗取医保基金。

　　分解住院：将一个完整的住院过程分解为多次住院，以多次获取DRG支付。

　　挂床住院：患者实际并未住院治疗，但医疗机构仍虚构住院记录，骗取医保基金。

　　二、各地对DRG付费违法违规行为的处罚措施

　　针对上述违法违规行为，各地医保部门纷纷出台了相应的处罚措施，以维护医保基金的安全和医疗秩序的稳定。以下是一些典型地区的处罚案例：

　　湖南省湘潭市

　　湘潭市对DRG付费下的违法违规行为采取了严格的处罚措施。对于高靠分组、高码低编等行为，湘潭市按照“高套权重×费率×系数”或“高码低编基金支付金额－正确编码基金支付金额”的方式计算涉及金额，并追回基金损失。

　　同时，定点医疗机构和医保医师在考核和信用评价中也会被扣分，不再纳入特病单议、高倍率等范围计算。

　　浙江省绍兴市

　　绍兴市对DRG付费下的不规范诊疗行为进行了详细分类，并制定了相应的处罚措施。对于收治未达到住院指征的患者、未按规范的临床路径制定合理的诊疗方案等行为，绍兴市会具体核算不合理费用，并从总费中扣除后按原项目折算点数付费。

　　对于“高套点数”、“重复收费”、“挂名住院”、“串换项目”等严重违规行为，所有费用不予结算，并根据规定对有关医疗机构进行相关处理。

　　浙江省舟山市

　　舟山市对查实的DRG违规病例采取了严厉的处罚措施。对于“挂床（名）住院”、“降低标准住院”等行为，舟山市不予结算病例点数，并按该病例点数的1倍扣除医疗机构病例点数。

　　对于“分解住院”等行为，则按该病例违规点数的2倍扣除。对于以骗取医疗保障基金为目的的违规行为，舟山市可按该病例违规点数的5倍扣除医疗机构相应病例点数。

　　四川省攀枝花市

　　攀枝花市建立了DRG付费相关的审核稽核机制，重点对“分解住院”、“健康体检住院”、“挂名（床）住院”等行为进行监管。对于查实的违规行为，攀枝花市会进行督促履行协议、不予结算并扣罚1-3倍DRG点数的处理。不予结算以及扣罚的DRG点数，会按当年度点值在相关医疗机构年度实际结算额中予以扣减。

　　江苏省南京市

　　南京市对DRG付费下的违规行为同样采取了严厉的处罚措施。对于查实的“高套点数”、“分解住院”、“挂名住院”等行为，南京市会不予结算病例点数，并扣减相应病例点数的3倍。这样的处罚力度无疑对医疗机构形成了有力的震慑。

　　广西省贺州市

　　贺州市对DRG付费下的违规行为进行了细致的分类和处罚。除了对降低服务质量、分解住院、住院费用转嫁等行为进行扣分处罚外，贺州市还特别关注了编码升级、虚构医疗服务等新型违规行为，并制定了相应的处罚措施。这样的全面监管无疑为DRG付费模式的顺利实施提供了有力保障。

　　湖南省区域疾病诊断相关分组（DRG）付费年度考核评分

　　湖南省在DRG付费年度考核中，对医疗机构的违规行为进行了全面的评分和处罚。通过病例抽查、临床及病案专家审查等方式，湖南省对医疗机构的降低服务质量、分解住院、住院费用转嫁等行为进行了严格的监管，并根据违规行为的严重程度进行了相应的扣分处罚。这样的考核方式无疑对医疗机构规范DRG付费行为起到了积极的推动作用。

　　三、案例剖析：DRG付费下的违规行为如何被查处？

　　为了更好地理解DRG付费下的违规行为如何被查处，我们以一个具体的案例进行剖析。

　　某市医保部门在对某定点医疗机构进行DRG付费审核时，发现该机构存在“分解住院”的违规行为。通过病例抽查和临床专家审查，医保部门确认该机构将一个完整的住院过程分解为多次住院，以多次获取DRG支付。

　　根据该市的处罚规定，医保部门对该机构进行了不予结算违规病例点数，并按该病例违规点数的2倍扣除了医疗机构病例点数的处罚。同时，该机构在年度考核中也被扣除了相应的分数。

　　通过这个案例，我们可以看出，DRG付费下的违规行为一旦被发现，将会受到严厉的处罚。这不仅包括经济上的损失，还包括信誉上的损害。

　　因此，医疗机构在实施DRG付费时，必须严格遵守相关规定，规范诊疗行为，以确保医保基金的安全和医疗秩序的稳定。

　　来源：院长微课堂