提示：国家卫生健康委2024年8月30日新闻发布会介绍推广三明医改经验有关情况，提出，指导其他省份每年选择2-3个地区为重点来推广三明经验，5年内实现全覆盖。强调，完善薪酬分配制度，加大固定薪酬所占比重。医院固变薪酬结构将会大变化，绩效占比将会缩小，医院绩效咋整？才能充分调动医务人员的积极性，赋能医院高质量可持续发展。

　　国家卫生健康委2024年8月30日新闻发布会介绍推广三明医改经验有关情况，国家卫生健康委体改司司长 杨建立强调，完善薪酬分配制度，加大固定薪酬所占比重，5年内实现全覆盖。

　　1、政策驱动医院固变薪酬比例要调整

　　国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知（国办发〔2024〕29号）强调，深入推广三明医改经验，深化公立医院薪酬制度改革。研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。进一步落实基层医疗卫生机构工资政策。

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　人力资源社会保障部等五部门印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确规定，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　《DRG/DIP2.0版》明确规定，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

　　国务院国办发〔2017〕67号《建立现代医院管理制度的指导意见》指出，公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬。按照有关规定，医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　2、绩效占比过高存在哪些问题？

　　绩效工资作为充分医务人员薪酬组成重要部分，据调查数据显示，公立医院医务人员的保障性规定薪酬与激励性绩效薪酬之比约为3∶7，基本工资所占比例仅为总收入的30%，这一比例远低于欧美日等发达国家60%～80%的水平。鉴于医院对绩效方案制定及发放具有相对较大的自主性，绩效方案设计和执行中存在许多不合理的现象，导致绩效激励偏失现象比较严重，主要表现在以下五个方面。

　　一是，项目驱动导致多做多得。按照提供医疗服务项目多少，基于每个项目一定的点值，核算绩效工资，导致多做项目多得，少做项目或不做项目不得。一方面，容易诱导医务人员过度提供医疗服务，增肌患者就医费用负担，对医保基金安全带来较大的风险。另一方面，由于医院内部学科差异，提供医疗项目多少不同，导致内部分配严重不公。

　　二是，收入驱动导致多收多得。按照收支结余或成本核算提成绩效工资，基于成本驱动收入导向，导致为了弥补成本支出，多增加收入，与项目驱动激励趋同。由于医疗收费定价不合理，特别是医务人员“活劳动价值”被低估，不能充分体现技术、风险、劳动强度等，导致因为科室业务性质差异，医疗收入多少的影响，各科室薪酬绩效收入差异较大，甚至出现靠设备为主的医技科室薪酬绩效远高于临床医生薪酬绩效的现象，一些公益性科室及风险较高的科室薪酬绩效较低，导致内部分配不公问题突出。

　　三是，绩效分配系数论资排辈。医院绩效分配中，过分侧重基于职务、职称、学历、工作年限等固定因素的个人资历系数，导致论资排辈现象严重，中青年医务人员业绩劳务价值不能充分体现。

　　四是，方案不合理导致分配失衡。绩效方案设计中存在许多不合理之处，导致出现两极分化和平均主义严重两种倾向。两极分化现象是指绩效分配高低悬殊太大，主要表现在干群绩效分配关系失调，高低职称绩效分配关系失。平均主义现象是指绩效系数平均主义严重，医护技药辅行后绩效系数差异不大，不能反映不同职系的各自价值属性。

　　五是，绩效二次分配不合理。绩效分配参考院科两级模式管理，科室二次分配自主权较大，导致绩效二次分配中随意性比较强，没有制定详细的二次分配考核办法，编外人员与编内人员“同岗不同酬不同待遇”现象明显，或管理者多分现象，侵蚀普通员工利益的现象，影响科室和谐和发展。

　　3、影响绩效工资提升的因素有哪些？

　　随着DRG/DIP支付方式改革推进，以及医疗反腐风暴及医保飞检加力，绩效将会受到冲击，目前主要受10大方面变化影响。

　　第一，经济下行对绩效的影响。目前我国经济处于下行期间，政府财政收入和居民收入都受到影响，最后影响到医院收入增幅下降，医院收入增幅的收窄，财政对医院的投资压力山大，决定绩效大幅度上涨难度加大。

　　第二，医疗收费价格调整滞后对绩效的影响。长期的医疗收费价格“公益性”倒挂，不能充分反映医务人员的劳动价值，医疗服务价格调整，医院增加绩效的“来源”不足。

　　第三，医保基金增幅趋缓对绩效的影响。受经济下行的影响，特别是60年度人口生育高峰的人员相继退休，加速人口老龄化进程，按照现有规定不缴纳医保经费，医保基金趋紧状况加张，必然影响到医院收入增幅，进而影响绩效增幅。

　　第四，医保支付制度改革对医生薪酬绩效的影响。DRG/DIP/门诊统筹共济APG支付方式改革加速推广，给高速增长的医疗费用带上“紧箍咒”，设置了“天花板”，而且采取区域预算总额管理，实行费率/点值浮动机制，长期趋势看处于“贬值”，医保基金穿底风险由区域各家医院分摊，稀释了医院的收益，决定大幅度提高医院绩效的不现实。

　　第五，医保飞检对绩效的影响。医保基金有限性决定，医保基金管理更加从严，医保飞检及监管从严，医院医疗活动中的违规收入将会收窄，可用于绩效的源在缩减。

　　第六，医疗反腐高压倒逼对绩效的影响。医疗反腐风暴，以药补医、以材补医的灰色回扣收入渠道将会被切断，阳光收入增幅受制因素太多，医务人员对阳关工资期望值上升。

　　第七，医院粗放式发展模式对绩效的影响。住院报销、按照项目付费医保制度下，只要敢扩张增加病床、购买设备，有多大胆就会有多少产，粗放式规模发展模式，按照多做项目和多收入多得绩效激励方案，给绩效提升也带来了红利，随着外部环境的变化，特别是受疫情的影响和冲击，原来靠借贷规模扩张的医院面临债务严厉，大幅度提高绩效越来越不现实。

　　第八，工资总额预算管理对绩效的影响。随着“公益性”绩效国考的推进，政府对医院实行工资总额预算管理，给医院薪酬设置了“天花板”，虽然两个允许，允许突破工资总额，但需要医院有结余，许多医院出现了负收支结余状态，增加绩效存在许多难度。

　　第九，市场竞争激烈对医生绩效的影响。随着各地医院数量大幅扩张，以及门诊共济统筹制度的推行，医院的病床使用率在逐步下降，各医院之间的竞争越来越激烈，医院都在为“缺病人而发慌”，提高绩效需要患者的数量，看病的质量，没有量和质的保障，提高绩效也“紧张”。

　　第十，医联体对绩效的影响。疫情期间区域医疗机构紧密协作，共同战投取得了重大的胜利，医共体建设得到了社会各界共识，政府大力推进“医联体”建设重在强基层，患者就医分流新秩序将会逐步形成，原来大医院的虹吸效应将会逐步削弱，追求靠量增长提高绩效的渠道将会逐步收窄。

　　4、倒逼医院绩效“五大变革”升级

　　坚持以人民健康为中心，促进“三医”协同发展和治理，深化以公益性为导向的公立医院改革，不断将深化医改向纵深推进，是新时代医改重强音，大趋势不可改变，预示医院内部薪酬制度也将面临“四大变革”。

　　第一大变革，公平优先兼顾效率。医院内部绩效分配进入了矛盾的爆发期，收支结余提成或医疗项目点值以创收为驱动的绩效分配机制，导致内部分配“基尼系数”严重偏失。原来过分强调的“效率优先兼顾公平”面对新时代，对“效率”的概念和内涵需要重新定义，社会效益最大化，不在是医院个体效益最大化，绩效分配更需要强调的是“公平优先兼顾效率”、“多劳多得优绩优酬”。多劳也需要建立新规则，收入是多劳的体现，工作量、劳动强度、风险程度、社会效益等如何体现在多劳中，都需要综合评定。随着政策的推动及指导监督，稳定收入占比提高更加强调公平性，医院的绩效分配更加趋于合理规范。

　　第二大变革，更加倾向价值导向激励。从前的过分关注“价格”导向，主要激励的是患者数量和收入的粗放式增长，面对医保DRG/DIP支付方式改革，面对绩效国考公益性回归，面对强基层重强音的推动，倒逼医院绩效必须转向价值激励，构建“多维价值驱动”绩效指标体系，促使医院走“价值医疗”高质量发展之路。

　　第三大变革，从事前向事前激励前移。从前绩效核算都是基于结果的核算或评价，随着医院精益管理需求的提高，从事后结果向事前管理关口前移，绩效指挥棒需要配套支持。

　　第四大变革，推动院科两级分配制度变革。从前过分强调院科谅解核算与管理，突出科主任二次分配的权利，面对科室二次分配中的矛盾突出，或存在的二次分配中的腐败现象，从而影响内部团结和学科发展，因此，二次分配会更加规范，建立科主任综合目标管理绩效考核制度，不参与科室内部分配，不能既当“裁判员”又当“运动员”，科室医疗组或主诊医师绩效制度相应监理，建立公开透明的内部分配机制。

　　第五大变革，绩效总控占比降低。政府通过工资总额管理方式，政策引导提高稳定收入占比，绩效总额占比将会出现下降趋势。

　　鉴于绩效工资对于调动员工积极性的作用，面对绩效增幅受阻，通过提高固定收入占比来补。政府期望提高固定薪酬占比，现实反而是绩效占比较高，主要是医院期望通过提高绩效工资占比，发挥调动医务人员积极性的指挥棒作用。绩效占比过高容易导致医务人员的过度医疗逆向选择损害公众利益，绩效占比低容易导致调动医务人员积极性不足的难题。占比高低只是一个比值关系，影响这个比值关系的基石，是绝对值问题，只有工资总额蛋糕做大了，稳定收入和绩效工资双提升，稳定收入提升快一些，绩效工资提升慢一些，逐步提高人员工资占支出比，加大政府投资补助力度，医院提质增效精益运营管理才是硬道理。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究