提示：政策红线规定医院薪酬不允许与收入直接和间接挂钩，医院需要开展成本核算强化成本控制，需要绩效考核指挥棒赋能，如何做到成本核算与绩效工资“互联互通”，既要合法合规规避政策风险，又要发挥“双工具”对精益运营管理的促进作用。

　　随着公立医院公益性改革进入新业态，政策明确规定医院薪酬不允许与收入直接和间接挂钩，医院巡查、飞检、医疗反腐、审计监察力度加大，医院现行绩效与收入挂钩的制度面临较大的“政策风险”，医院必须探索新路径，让成本核算与绩效工资协同发力。

　　一、现行绩效核算方式与收入挂钩之嫌

　　现行绩效核算方式主要有两种，一种是按照收支结余一定的比例提取，一种是按照医疗服务项目点数计算，两种绩效核算方式，都会被纪检监察审计检查部门认为有与收入挂钩之嫌。

　　此支结余提成绩效模式=（医疗收入-医疗成本）×绩效提取比例

　　这种模式主要基于成本核算方法，科室要得到较好的绩效工资，就需要控制成本或增加收入，这种方法由于科室提取大部门在25%左右，成本控制作用较弱，科室可以通过增加收入消化，激励导向体现“多收多得”，容易导致医疗费用增幅较快，诱发患者看病贵和医保基金穿底风险。

　　医疗服务项目点值（RBRVS）绩效模式=∑医疗服务项目数量×医疗服务项目点值-成本

　　此种模式主要基于以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，对不同医疗服务项目的资源投入进行量化和比较，进而确定每个服务项目的相对价值，以此作为绩效核算依据，科室要想得到较好的绩效，就需要多做项目，或控制成本，这里成本控制力度较大，前面算绩效成本直接扣绩效，激励导向体现“多做项目多得”，同样容易导致医疗费用增幅较快，诱发患者看病贵和医保基金穿底风险。

　　两种绩效核算模式与医保按照项目后付费相契合，因为不做或少做项目医院就不能获得医保支付，但是与DRG/DIP医保预付费就完全相悖。

　　二、医改新业态倒逼医院成本为王

　　在医改新业态下，医院面临着来自医保支付改革、市场竞争和患者需求变化等多方面的压力，成本管理已成为医院实现可持续发展的核心任务。

　　1、DRG/DIP 付费模式的推行：DRG/DIP医保支付改革，改变了传统的按项目付费模式,要求医院精准控制成本，否则难以实现收支平衡，甚至面临亏损风险。

　　2、医保基金监管趋严：随着医保基金监管力度不断加大，医院的医疗行为受到全方位监督。医保部门利用大数据、智能监控等技术手段，对医院的费用合理性、诊疗规范性进行严格审查。对于不合理收费、过度医疗等行为，医保部门将予以拒付甚至处罚。这使得医院必须通过加强成本管理，规范医疗行为，确保医保基金的合理使用，避免因违规行为导致经济损失。

　　3、区域医疗协同发展中的竞争与合作：在医共体、医联体等区域医疗协同发展模式下，医院之间既存在合作关系，也面临着竞争压力。在医共体中，牵头医院需要整合区域内医疗资源，提升基层医疗机构服务能力，同时还要确保自身的运营效益。这就要求牵头医院通过成本管理，优化资源配置，提高医疗服务效率，在带动基层发展的同时，增强自身在区域医疗市场中的竞争力。

　　4、患者对医疗费用的关注度提升：随着健康意识的提高和医疗信息的逐渐透明，经济下行下患者对医疗费用的关注度越来越高。医院若不能有效控制成本，导致医疗费用过高，将难以满足患者对高性价比医疗服务的需求，从而失去患者信任。因此，医院必须通过成本管理，优化医疗服务流程，降低不必要的费用支出，以满足患者对合理医疗费用的期望。

　　5、对医疗服务质量与成本平衡的期望：患者在追求合理医疗费用的同时，对医疗服务质量的要求也并未降低。他们期望在支付较低费用的情况下，能够获得优质、安全的医疗服务。这就促使医院在成本管理过程中，不能以牺牲医疗质量为代价来降低成本，而是要通过精细化管理，在提高医疗服务质量的同时，实现成本的有效控制。

　　三、规避政策风险如何合规操作

　　政策红线的设定，旨在纠正医院过度逐利倾向，促使其回归医疗服务本质，更加注重医疗质量、成本控制与患者体验。医院需要深刻理解政策意图，以此为导向重构运营管理体系。在成本核算与绩效工资的关联上，要避免任何与收入挂钩的潜在路径，转而聚焦于医疗服务过程中的资源消耗与产出效益，通过科学合理的设计，实现两者的 “互联互通”。

　　（一）明确成本与绩效关联的非收入导向逻辑

　　医院在制定成本核算与绩效工资关联方案时，明确强调其目的是通过成本控制提升医疗资源利用效率、优化服务流程，而非以追求收入为目的。在绩效指标设定上，突出医疗质量、服务效率、患者满意度等核心指标，成本控制作为辅助提升这些指标的手段。例如，将缩短患者平均住院日作为绩效指标，通过成本核算分析发现优化床位调配可降低成本并缩短住院日，进而将床位调配成本控制纳入绩效关联范围，确保操作符合政策导向。

　　（二）建立透明的成本与绩效数据公示机制

　　医院核算成本核算数据与绩效工资分配结果，接受内部员工与监管部门监督。公示内容包括成本构成明细、各项成本控制指标完成情况、绩效工资计算依据等。通过透明化操作，证明成本核算与绩效工资关联并非基于收入，而是遵循公平、公正、公开原则，依据成本控制和医疗服务综合绩效进行分配，有效规避政策风险。

　　四、促进精益运营管理协同发力

　　国家卫健委《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）明确指出，公立医院运营管理是以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，对医院内部运营各环节的设计、计划、组织、实施、控制和评价等管理活动的总称，是对医院人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理和有效使用的一系列管理手段和方法。

　　（一）改变绩效核算方式

　　2020年3月5日发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。医院需要改变目前的绩效核算主要模式，从收入项目驱动转型为成本质量驱动，从绩效核算到绩效管理转轨，从多维价值驱动角度，进行绩效工资制度改革。

　　（二）成本与绩效协同优化资源配置

　　成本核算清晰展现医院资源消耗情况，绩效工资分配引导资源向高效、优质服务领域流动。通过成本 - 绩效联动分析，医院可识别资源浪费环节，如某些高值耗材使用过度。调整绩效工资分配政策，对合理使用耗材的科室给予奖励，促使科室优化耗材使用，实现资源合理配置，提升医院整体运营效益。

　　（三）持续改进医疗服务流程

　　成本核算与绩效工资 “互联互通” 促使医院持续改进医疗服务流程。以患者就医流程为例，成本核算发现患者在检查环节等待时间过长，导致人力、设备等资源浪费，增加运营成本。通过将患者检查等待时间纳入绩效指标，激励科室优化检查流程，减少等待时间，提高服务效率，同时降低成本，实现医疗服务质量与运营效率的双重提升，推动医院向精益运营管理模式转变。

　　总之，在政策约束下，实现成本核算与绩效工资的 “互联互通” 是医院精益运营管理的必然选择。通过科学构建两者关联机制，既能确保合法合规，又能充分发挥成本核算与绩效工资在医院管理中的积极作用，助力医院提升运营水平，更好地服务患者。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究