提示：实施强基工程，加快分级诊疗体系建设，推进紧密型医联体建设成为关键，医保预算打包制度是影响强基工程的经济支撑，没有医保基金支持的强基工程，将成为“空中楼阁”，竹篮打水一场空。

　　实施强基工程，加快分级诊疗体系建设是当前我国医疗卫生体制改革的重要方向。而推进紧密型医联体建设作为这一过程中的关键环节，对于优化医疗资源配置、提升基层医疗服务能力具有重要意义。分级诊疗体系和紧密型医联体建设是强基工程的两大支柱，而医保预算打包制度则是支撑这一体系运转的经济命脉。医保预算打包制度作为影响强基工程的经济支撑，其重要性不言而喻。

　　一、紧密型医联体建设医保预算的关键作用

　　紧密型医联体建设是实现医疗资源优化配置、提升基层医疗服务能力的有效途径。通过构建紧密型医联体，可以促进上下级医疗机构之间的协作与联动，推动医疗技术、人才、信息等资源向基层下沉，从而增强基层医疗机构的服务能力和水平。这有助于缓解大医院“看病难、看病贵”的问题，同时提升基层医疗机构的诊疗效率和患者满意度。

　　医共体作为整合县域医疗卫生资源、推动分级诊疗制度落实的重要载体，在强基工程中扮演着关键角色。而医保预算打包则是医共体建设的核心环节之一，其重要性不言而喻。通过将医保基金按照一定规则打包给医共体，能够促使医共体内各医疗机构形成利益共同体，共同承担医保基金的使用风险和责任。这不仅有助于优化医疗资源配置，提高医保基金使用效率，还能引导医共体更加注重疾病预防和健康管理，从根本上提升基层医疗服务的质量和效果。

　　医共体医保预算打包是强基工程中不可或缺的关键一环，对于提升基层医疗服务水平、促进医疗资源均衡配置、实现医疗服务的高质量发展具有重要意义。

　　二、医共体医保预算打包遇到的瓶颈

　　在实际推行过程中，医共体医保预算打包也面临着诸多瓶颈和挑战。主要有以下几种瓶颈。

　　第一，总额预付认知差异。

　　在总额付费前提条件上，存在着严重的认知差异。按照医保部门现行规定，开展医共体总额付费的前提条件主要是判定为 “紧密型” 的医共体，判断标准主要为是否实现了 “六统一”，即统一人事管理、财务管理、资产管理、业务管理、药品耗材目录、药品耗材配送 。只有实现了 “六统一” 的医共体才具备开展总额付费的资格，二者是因果关系。

　　但在实际工作中，由于实现 “六统一” 是对医疗机构管理体制、运行机制的深层次重大变革，工作千头万绪，推行难度较大，业务部门大都将总额付费理解为医共体建设的一项内容，认为二者应为并列关系。这种认知差异导致在推进医共体医保预算打包时，各方目标和行动不一致，阻碍了改革的顺利进行。

　　第二，DRG/DIP支付方式改革的冲击。

　　随着按病组和病种分值 (DRG/DIP) 付费改革三年行动计划的顺利推进，医保支付方式已进入以打包支付、战略性购买为特征的质量支付阶段，医保支付体系也转变为多元复合型 。医共体总额付费本质上是医保部门以每家医疗机构为基础核算单位，通过对每家医疗机构的年度总诊疗量和总费用实行打包支付，进而实现对医共体的打包支付。在进行医共体总额付费政策设计时，需要妥善处理好两个不同基础核算单位、两种不同打包支付方式之间的矛盾冲突，使之相互契合适配、同向而行。

　　然而，在实际操作中，DRG/DIP 付费与医共体医保预算打包之间的协调难度较大，容易出现政策冲突和执行偏差。例如，DRG/DIP 付费可能导致医疗机构之间的竞争加剧，强者越强、弱者越弱，虹吸效应更加明显，优秀的医生和患者被虹吸到大医院或牵头医院，造成基层医疗机构就医患者向上流向，导致就医的便捷性越来越差。

　　第三，统筹总额预算管理

　　预算管理机制的完善也给医共体医保预算打包带来了挑战。各地已按要求开展区域总额预算管理，医保预算单位已逐步由原来的各医疗机构，转变为整个统筹区域；医保基金支出预算编制任务也由主要依据各医疗机构的历史费用、业务增幅进行预测，转变为综合考虑医保基金收支情况、区域经济社会发展水平、参保人医疗消费行为、医保基金总额增长率等因素进行预测 。

　　而医共体总额付费，要求以各医共体整体作为预算单位，综合考虑医保基金收支情况、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素合理编制总额预算指标。从某种角度讲，医共体总额付费更像是传统路径下各医疗机构总额预算指标的放大版和集合化。因此，在进行医共体总额付费政策设计时，需要统筹考虑区域总额预算政策框架和医共体总额付费的主次关系，协调好二者嵌入包含又相对独立的关系。但在现实中，由于缺乏有效的协调机制，区域总额预算管理与医共体总额付费之间往往难以实现有机衔接，影响了医保基金的合理分配和使用效率。

　　第四，统筹层次提高省内异地就医纳入病种管理直接结算

　　医保基金统筹层次的提高、异地就医数量和费用的快速增长等因素，也给医共体医保预算打包带来了压力。医保基金已由原来的县级统筹普遍提高为市级统筹，在提高医保基金共济保障能力的同时，也带来了医保基金收支平衡压力增大、医共体总额付费医保基金范围扩大、异地就医概念变化等问题 。

　　随着经济社会的发展和人民群众对健康需求的提升，异地就医数量和费用快速增长，甚至出现本地、异地就医数量和费用同时快速增长的异常情况，这给医保基金的平稳运行和日常监管带来了极大压力和挑战。在进行医共体总额付费政策设计时，需要打破或淡化县域的概念，将全市作为一个整体、一盘棋来进行综合考量，但这在实际操作中难度较大，需要各方协同合作，共同探索解决方案。

　　三、医改组合拳破局之策解难题

　　1、协同合作

　　卫生健康、财政、医保、人社等部门应加强沟通协作，建立定期会商机制，共同研究解决强基工程实施过程中遇到的问题。卫生健康部门负责强基工程的统筹规划和组织实施，财政部门负责资金保障和监管，医保部门负责医保政策支持和医保基金支付管理，人社部门负责人才队伍建设相关政策措施的制定和落实。

　　首先需要优化医保政策。医保部门应明确紧密型医共体判定标准与总额付费之间的关系，制定清晰的政策细则，避免认知差异带来的改革阻碍。可以将紧密型医共体建设与总额付费及DRG/DIP 付费政策的实施进行有机结合，在推进紧密型医共体建设的过程中，同步开展总额付费的试点和推广工作，让二者相互促进、协同发展 。

　　医保部门、卫健部门和医疗机构之间的协同合作，是推进医共体医保预算打包改革的关键。

　　2、医共体协同

　　充分发挥紧密型医联体的作用，促进优质医疗资源下沉和基层服务能力提升。医联体牵头医院应加强对基层医疗机构的帮扶指导，通过派驻专家团队、开展远程医疗、建立双向转诊绿色通道等方式，提升基层医疗服务水平。基层医疗机构要主动对接医联体牵头医院，加强与上级医院的协作配合，共同做好患者的诊疗和管理工作。

　　3、推动医保与公共卫生服务衔接

　　应推动医保与公共卫生服务的有效衔接，提高医保基金对基层医疗机构的支付比例。通过整合医保和公共卫生服务资源，形成协同发展的良好局面，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

　　四、医共体医保预算打包助力强基工程腾飞

　　医共体医保预算打包作为强基工程的关键环节，成功破局将促进我国医疗服务体系的整体优化和升级。推动以基层医疗服务为基础，构建更加完善、高效的医疗服务网络，实现医疗服务的全生命周期覆盖，为人民群众的健康保驾护航 。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究