概述：本文以日本1992-2002年的“医疗黑色十年”为例，分析了过度“大控费”政策对医疗体系造成的破坏性影响及其教训。

　　相当时期以来，日本的医疗水平在国际上总是名列前茅。这一点，凭反映医疗水平的一项重要指标，出生者平均预期寿命，就可以充分说明问题。上世纪80年代末的1989年，日本的平均预期寿命为78.77，名列国际第二，而同年我国的平均预期寿命则为67.93，名列108。

　　然而，时代的车轮，走进1992到2002，日本医疗却走进了至暗时刻——史称“日本医疗黑色十年”。

　　很多年前，我也对此有个大概了解。常说历史不会重复但有时会有惊人的相似。于是，我翻阅了很多资料，搜索这个专题，对这个“日本医疗崩坏的黑色十年”又有了一个进一步的了解，发现其中有很多的警示和借鉴。都说，发达国家的路，发展中国家都要走过，只是时间问题。但我想，确定的弯路是否可以不走或少走？

　　黑色十年，日本医疗行业遭受史上最严重冲击，并带来严重后果。

　　医疗资源严重不足：全国8127家医院中，有634家倒闭，其中70%是妇产科和儿科医院。1994年，崎玉县的一名产妇在深夜临产，却被14家医院以各种理由拒绝接收，最终不幸身亡。

　　医疗事故频发：医药不良反应事件从1990年的2032起大幅增加到2002年的16478起，增长了约8倍。1998 - 2003年，有42名医生因医疗事故被判刑，超过了过去30年的总和。

　　人才断层危机：医学生的报考人数下降了22.3%，医生的平均工作时间长达11.2小时/天。2002年，日本医师会的调查显示，68%的医生患有不同程度的抑郁症。1994年医生缺口9.4万人，到2003年，医生缺口达到高峰的13万人.

　　同时医药产业更是首当其冲遭受灭顶之灾：制药行业遭受重创，1700家药企减少到500家，处方药企业从570家减少到170家。1996年，绿十字公司的血液制品因未进行病毒灭活处理，导致1439人感染HIV，其中648人死亡。

　　任何一个行业的兴衰起伏，都承因于整个经济社会的大背景。日本的这个医疗黑色十年正是如此。

　　自70年代经济腾飞以来，日本利用充裕的财政对于医疗进行大额补贴。这使得民众既能平价享受优质的服务，医院与药企也有了充裕的收入可供创新研发。当时财政补贴最高能占到每年医保收入的40%，而这也成为其医疗产业在80年代得以快速发展的原因。

　　这让日本人享受到了质优价廉的医疗服务，医院和药企也因此赚得盆满钵满。这种模式在经济繁荣时看起来没毛病，可到了90年代，经济崩溃了，政府的钱袋子空了，而日本老龄化却让医疗需求变得更加巨大，于是医保的窟窿便越来越大。

　　那么，在靠财政输血已无以为继的前提下，巨额医疗费用必须要有人买单。方法只有两个，一是砍掉一直让民众引以为豪的平价医疗，让民众提高自费水平，但是，这样一来，因为经济崩溃，百姓已经对萧条的经济给生活带来影响而怨声载道，如果再让民众提高医疗支出，无异于火上浇油，民怨沸腾的后果将直接危及政府和国家的安全与稳定，所以，这条路显然是走不通的。

　　于是，只能退而求另一个办法：压缩医疗成本，由价值医疗转为成本医疗。成本的源头有两个：医和药。经过综合评价，政府认为药是最容易、影响也最小的压价方式。于是，政府的第一刀砍向了药企，开始了所谓的“控费改革”。

　　改革的第一步是药品降价。1991年，厚生省出台了一项政策：所有药品的价格每两年必须强制下调一次，不管你的成本和研发投入有多高。这就是后来让药企“谈价色变”的梯次降价政策。从社会角度看，这个政策确实有效，到90年代末，仅通过药品降价一项，就为医保节省了超过15万亿日元的开支。但对于药企来说，这简直是致命一击。

　　降幅巨大，整个90年代，药品价格平均降了45%。这直接把药企的利润压到了极限，1994年，整个行业的平均利润率已经降到6%以下。哪还有余力搞研发？到90年代中后期，日本药企被直接砍死70%。

　　任何果的产生，都有因。同样，任何因的后续，也必有果。

　　这种无差别降价不仅打击了创新药企，还让所有药品质量开始滑坡。为了降低成本，很多企业不得不使用劣质原料，结果药品质量问题频发。从1991年到1996年，药物不良反应报告的数量从每年2000多起飙升到1.6万多起，几乎翻了八倍。

　　可政府并没有停下来的意思。1993年，日本经济进一步恶化。为了进一步削减成本，厚生省推出了“仿制药替代战略”，鼓励医院使用廉价的仿制药，并逐步减少对高价药的采购。这一政策表面上是为了节约医保资金，但实际上让整个行业陷入了恶性竞争。

　　更让人绝望的是，低价竞争带来的不仅是利润下降，还有药品质量的大幅恶化。原本高质量的药企因为成本过高，市场份额被劣质产品蚕食，整个行业陷入了“劣币驱逐良币”的困局。1996年，日本爆发了多起重大药品安全事故，其中最著名的是绿十字公司丑闻。为了降低成本，这家公司长期使用未经处理的血液原料，导致超过1600人感染HIV，600人因此死亡。这一事件被称为“平成艾滋药害事件”，直接摧毁了日本医药行业的声誉。

　　从长远和系统来看，控药未能起到根本性控费作用。毕竟一分钱一分货，人们常说的所谓“价廉物美”只是异想天开，药品质量大幅度下降甚至一些伪劣药品的使用反而使病程延长甚至恶化和并发症出现，反而大大增加了患者长期治疗费用。

　　于是厚生省又把主意打到了医院头上，第二刀砍向了医院。便又开始了针对医院的控费政策。按照病种设定定额报销制度——相当于DRG，一些危重症超费部分就由医院承担。这样，尤其在当时老龄化严重的日本社会（相当于2021年的中国），很多老年病人往往有多病种并发，根本无法在设定的定额之下完成一个个体的治疗。于是，这套体系彻底击垮了整个日本医疗系统——90年代后期，日本四分之三以上的医院亏损！

　　医院也要活下去，于是在无力与厚生省和医保叫板的前提下，只能抓好内部治理。医院纷纷引进了对医生进行既要治病又能省钱的双轨制考核体系。

　　当然，最可怜的是医生。他们必须要在治好病又不亏钱或少亏钱之间找平衡。这个两难的事情还真不好做，既要马儿跑得快，又要马儿不吃草。

　　结果，廉价药、次劣药被广泛应用，高价但高效的治疗措施被严格限制使用。于是，病人的治疗质量出现系统性、普遍性滑坡，医患关系持续恶化。

　　事实上，定额制造成了公立医院服务质量下滑、医患矛盾持续激化，也通常被认为是日本90年代后期私立医院爆发增长的原因——至少，让患者多了一个选择。这是题外话。

　　2000年，日本厚生省开始反思，承认90年代的控费政策虽然节约了医保开支，但却让医药行业付出了惨痛代价。曾经在全球医药领域占据重要地位的日本，如今不仅在新药研发上全面落后，连本土市场也被跨国药企占领。日本医药行业，从80年代的巅峰走到90年代的低谷，只用了短短十年时间。

　　2002年，日本政府推出了《医疗再生计划》，采取了一系列措施来挽救医疗体系。

　　提高诊疗费占比：将诊疗费在医疗总费用中的占比从18.9%提高到80%，同时将初诊费提高了12倍；

　　改革支付模式：推行DPC付费改革，兼顾控费与医疗质量评估；

　　加强药品质量监管：建立仿制药一致性评价体系，推行“固定药店”用药档案制度，确保药品质量和安全；

　　扶持医药创新：设立1000亿日元的专项基金，用于支持生物医药研发。到2023年，日本在CAR - T细胞治疗等领域已进入全球第一梯队；

　　人才培养重启：2005年恢复医学院扩招，每年新增医生3000人。

　　即便如此，医疗崩坏用了10年，但修复，可能需要更多年，还不一定修复得了。直到2024年，据日本有关报道，日本依然有1.4万的医生缺口，直到2018年，凭借其强大的经济和科技基础，日本医疗又回到亚洲第一。但是，日本医药，可能已经再也回不到当年的世界第二了。