第五讲之一 宿迁医改符合改革路线 政府主导走成功道路

　　中国卫生产业杂志记者 孙玲

　　医疗卫生绿皮书主编 杜乐勋

　　在中国的地理版图上，江苏省宿迁市一度鲜为人知，虽然这里是赫赫有名的西楚霸王项羽及他的红颜知已虞姬的故乡。但近几年，宿迁似乎又变成了一个太出名的地方，由于当地政府对包括医疗卫生在内的诸多领域体制改革的强力推进，其超前和决断的态势引发轩然大波，成为舆论广泛关注的焦点，一位江苏官员喟叹：“如此高频率关注一个地区，实属罕见，实非寻常”。

　　五年过去了，时间可以改变很多东西。这其中，当然包括曾激起广泛争议的宿迁医改。是不得不发，还是借力而为？是一卖了之，还是有保有放？是利大于弊，还是弊大于利？五年再回首，宿迁医改的脉络是否更加清晰？

　　一 当年宿迁“变法”惊心动魄

　　2005年3月9日，我们再次踏上这片曾喧嚣一时的医改风暴中心时，宿迁一切都显得很平静，只有车窗外不时掠过的巨大醒目的标语牌依旧撼人心魄——“一切妨碍发展的思想观念都要坚决冲破，一切束缚发展的做法和规定都要坚决改变，一切影响发展的体制弊端都要坚决革除”；“不争论，大胆地试，大胆地闯，发展才是硬道理”；“团结一心，务实苦干，奋起直追，自强不息。”——耐人寻味的是，同样带有“尚方宝剑”味道的励志标语，在随后几天的访谈中多次遇见，此情此景，让每一个外来者体会到当年宿迁“变法”惊心动魄的真实一面。

　　不得不发，还是借力而为？ 不得不发，还是借力而为？

　　绿树苗圃错落有致，新修的高楼鳞次栉比，眼前的景象毫无“贫瘠苏北”的感觉。出租车司机说：“这些都是这两年搞起来的，原来这里到处破破烂烂。”问及一度轰轰烈烈的宿迁医改，他只淡淡地说：“医院都卖了，都成私人的了，也没什么太大变化，没什么不好的，老百姓总还是要看病的。”

　　酝酿于1999年、始于2000年初的宿迁医改不亚于一场大地震。在当年那场前所未有的医改变局中，当地138家公立医院有135所以民投、民有、民办、民营的方式进行了彻底的产权置换。谈到5年前那场全方位“医改手术”的战略思路，宿迁市卫生局局长葛志健用了近四个小时进行了梳理解释。

　　推进宿迁医改的战略思考

　　葛志健将推进宿迁医改的战略思考归纳为四条：转变政府职能；强化公共卫生；改革产权制度；推行综合执法。他一口气列举了当地卫生领域当时面临的诸多窘境：开门运转难、投入发展难、强化管理难、预防保健措施落实难、医疗服务水平提高难，并以一长串的阿拉伯数字加以佐证。

　　宿迁医改的初衷和动因

　　宿迁是8年前新建的地级市，一度在江苏省经济序列中排名倒数第一，贫穷是它的软肋。2000年，全市乡镇卫生院总资产为17058.6万元，却负债8316.7万元，资产负债率高达48.8％。“不是政府不想投，而是没钱投。宿迁医改的初衷和动因就是为了解决医疗卫生需求的日益增长及政府包办、投入不足、发展缓慢的供需矛盾”。刚从美国学习公共卫生体系归来不久的葛志健有感而发：“建国五十年来创造的医疗财富怎么与美国相差那么远？”

　　又一个穷则思变的小岗村

　　试点改制县沭阳是当时医疗体制改革最为震荡的地区。“矛盾重重，不是举日维艰，简直就是倒闭、半倒闭状态”，回忆当年，县卫生局局长王伟章不堪回首。他自嘲着说：“当时我们卫生局被称为信访局、民政局、消防队，我说不对，信访局不用发工资，民政局有救济款，消防队还有车，我有什么？一无所有！”

　　对医疗市场的独特理解正是其改革的逻辑原点

　　2001年10月11日，市委书记仇和在宿迁产权制度改革工作会议上明确表态：“宿迁515万人民所居住的8555平方公里的土地上，只要可以变现的资源或资产，都可以进入市场交易。”在此大背景下，对医疗体系产权制度进行改革，让民资登陆医疗市场，引入市场竞争，把卫生事业当作产业来办、项目来抓、企业来管、实体来运作，宿迁医改顺势跟进操作。

　　事实上，宿迁市之所以敢于“以身涉险”，其中既有无奈现实的逼迫，也有尝试改革的冲动。而细究起来，对医疗市场的独特理解正是其改革的逻辑原点。

　　卫生系统懂市场经济的人太少， 留恋计划经济的人太多

　　“大家都承认有这样一个医疗市场，有市场存在的地方就应该用市场经济的规律办事，为什么还要政府来办？凡是民营愿意办的，政府就不要争利，公共卫生事业没有民营愿意办，就让政府来办；医疗事业有民营愿意办，就让给他们。把让出来的钱投到公共卫生事业，有什么不好？国家提出要大力发展市场经济，我看卫生系统就是真正懂市场经济的人太少，懂计划经济的人太多！”葛志健如此解读医改的战略思路：“穷只是我们改革的动力，而不是根本原因，难道富裕的地方就没有问题？就不需要改革？”

　　一卖了之，还是有保有放？

　　一卖了之，还是有保有放？

　　“也许不是宿迁人，就对我们的实际情况不了解。”面对外界的不绝争议，如今的葛志健平静以对。他补充说，宿迁医改的实质是盘活存量和扩大增量两个层面。舆论对放开医疗市场、鼓励民营医院并未作出太大反应；而对原有公立医院、卫生院的改制则引发了轩然大波。

　　09年版新医改医院资本运营的精锐

　　葛志健说“现在社会上有那么多资本，怎么就不想想利用呢？我们就是要把到外地就医的这些人再次吸引回来”。

　　这就是09年版新医改医院资本运营的精锐。

　　吸引社会资本发展医疗事业；

　　农民大病就医不进城！对原有医院的公开拍卖，是改制的难点和争议点。“宿迁医改是直奔产权而去的，其他的方式都是绕不过产权的”，葛志健称公立医院的拍卖，实质是对劣质医疗资源的市场化改造。但他也承认，个别卫生院的拍卖出现了违背价值规律的现象，比如资产评估200万元的医院卖了600万元，溢价竟达3倍之高，而且类似的例子还不少。“今后我们要鼓励协议转让”，据介绍目前两家正在酝酿改制的医院就将采取技术入股的方式进行。

　　卖了又买，买了又卖，正常现象

　　在批评者看来，宿迁医改其实质无非是“一卖了之”、“一推了之”，涉及到国有资产流失等诸多问题，这让宿迁市卫生局官员无法释怀。“这个问题应该怎么看？那你说应该怎么流？流到哪？是流到了外国还是流到了月亮上？”葛志健颇有微词。对此他和其他一些受访者都向记者谈到了一些当地医院的二次改制。据了解，当地很多医院在实际的改制过程中一波三折，以至于许多进入的民营资本又退出，被迫实行二次改制。

　　市场经济就是能人经济

　　据王伟章介绍，沭阳县38家医院中需要进行二次改制还有4家，虽然数量不算多，但依然是令人伤脑筋的事。他认为有当初拍卖时的不理智原因造成的，也有经营者管理水平低下的问题。他深有感触地对记者说：“我认为市场经济就是能人经济。”

　　沭阳县中医院遭遇集体罢工事件

　　同样经历过二次改制的沭阳县中医院就曾遭遇集体罢工事件。2002年1月29日，中医院被沭阳县的民营医院——仁慈医院收购，实行资产民营化运作。当时仁慈医院总共有10多个股东，在医院卖给仁慈医院之后，所有的中医院职工开始反对。

　　需要认真学习邓论

　　“10多个人就统治我们300多人？”当时职工们认为“没有改制前，我们是医院的主人，但是改制后，我们和仁慈医院完全成为一种雇佣关系，他们当资本家，我们就是被剥削的打工者！”职工开始到县政府上访。

　　可见他们不理解中共中央三个代表思想。没有学好邓小平理论。

　　改革错了还是职工错了？

　　职工开始到县政府上访，随之而来的是医院的各项营业额急剧下降。仁慈医院在购买沭阳县中医院以后，总共经营了83天。第一个月营业收入80多万，第二个月60多万，第三个月46万，而在没有改制之前，中医院的收入每个月平均都在100万左右。这样的经营业绩对花了800万购进中医院的仁慈医院来说显然无法接受。

　　卖得对买得对又卖也对再买也对

　　在无法获得正常营业收入的情况之下，仁慈医院开始减资减员，此举直接导致集体罢工。罢工一直持续了6天，再也无法经营下去的仁慈医院最终只好选择撤出。仁慈医院被迫退出后，中医院面临的最大问题是谁收购的问题。最终沭阳县人民政府与院方协调，决定以卖给仁慈医院同样的价格——800万，将中医院再次卖给中医院的职工，让他们来搞股份合作制。

　　用资本运营方法和谐处理很好

　　时至今日，人称沭阳外科一块牌的中医院现任院长陆启兵依然抑制不住自己的激动：“这次改制是一波三折！当时政府规定我们在一周之内交纳其中的400万产权置换金，我们管理层和职工在三天之内就认购了自己的股份，就将钱交齐了！”

　　对操作手法进行规范引导很有新意

　　对于非理性投资热带来的后遗症，宿迁市卫生局也并非没有察觉：“如果不进行再次改制调整，还会出问题! ”葛志健介绍，目前当地卫生局除了对医疗机构资产贬值、增值部分进行评估外，还对二次改制处以拍卖价格10%左右的罚款，对操作手法进行规范引导。

　　宿迁医改除了面对“一卖了之”的指责之外，另一种质疑是，将所有的公立医疗机构一股脑地改换门庭，政府部门将如何行使职能？是否会给农村公共卫生体系造成毁灭性的破坏?妇幼保健中心属于全民事业单位”在沭阳县的妇幼保健中心, 记者在二楼看到一块牌子，表明它属于“全民事业单位”性质。其墙上还挂着一张表，上面注明了儿童计划免疫、妇幼保健保偿与乙肝疫苗、甲肝疫苗、狂犬疫苗、风疹疫苗、腮苗等注射项目的收费标准，另外还有免费婚检的字样，从中可见妇幼保健中心的日常工作范围。医疗改制的指导原则

　　据了解，在改制方案中，当地政府明确把“迅速建立和完善应对各类突发性公共卫生事件的运行机制”，作为医疗改制的指导原则之一。

　　在改制中置换的资金被要求存入专用账户，全部用于卫生事业发展，不许截留、挪用或平调。

　　“公共卫生这一块一直在政府手里，我们今后的工作重点就是公共卫生、防保”。

　　沭阳县卫生局局长王伟章还表示，国家鼓励民营医院的政策目前仅限于县级以上区域。

　　因此，“就算乡镇医院实在经营不下去，卫生局也绝对不会让它倒闭”。

　　宿迁市的做法并未出格

　　王伟章所说的政策是2002年国家颁发的《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，其中规定：在乡镇区划调整后，一个乡镇保留一所卫生院，由政府举办，主要承担公共卫生、预防保健、基本医疗等功能。而这可能就是为什么医院经营不下去，即使进行二次改制也要保证每个乡镇有医院存在的政策理由。不难看出至少在条文上宿迁市的做法并未出格。

　　加大在公共卫生方面的投入

　　宿迁市卫生局的具体做法是，加大在公共卫生方面的投入，也就是宿迁市卫生部门上上下下所说的“医卫分离”。乡镇卫生院由政府举办，主要承担预防医疗保健服务、卫生监管等公共卫生的职能，不从事一般医疗活动，其人员、业务、隶属县级卫生行政部门管理，经费列入县级财政预算；而乡镇医院则完全实现民营化，将牌子上的“县”、“乡”字样全部取消。以往乡镇卫生院的职能包括看病治疗、疾病控制与预防、妇幼保健、健康教育、计划生育技术指导与残疾军人康复指导等6项。进行防保体制改革后，看病治疗这一项归于乡镇医院，其余职能则由原防保所行使。

　　而对于改制后在建和建成的市疾病预防控制中心、市传染病防治中心、血液采供中心、妇幼保健中心大楼，葛志健如是说：“以前我们根本没有钱建这些。”

　　利大于弊，还是弊大于利？

　　问及改制后宿迁当地医院现状，葛志健表示：“我们已过了震荡期，现在是平稳发展阶段。为什么这么说？我这里又有一个数据给你，2002年，我们是江苏省第一上访大户，现在我们是最后一名。”

　　谈及宿迁医改的成败，葛志健认为数据是最能说服人的。他认为当地医改四年创造的卫生资产总量比建国50年还多出10个亿，这本身就是最好的证明。

　　葛志健思路异常清晰：到2004年底，全市卫生总资产为15.39亿元，比改制前的1999年的4.95亿元增长10.44亿元，民营卫生资产占全市卫生总资产由1999年的1.2%上升到2004年的62.7%。非卫技人员减少1253人，由占职工总数的40%下降到14.3%；而全市防保领域的卫生资产，所占比由99年8%上升到2004年的34.6%。

　　沭阳县卫生监督所副所长周士超对记者说：“你可能不相信，原来沭阳每年平均住院只有50人，这对于一个180万人口的大县，太不正常了，为什么？一是老百姓住不起；二是也没有好的医疗服务条件，所以都流到外地了。现在可不一样了，你也看到了，几家大医院都住满了。”沭阳县中医院院长陆启兵介绍，中医院2001年营业收入为1400多万，而现在已是3900多万。“这是以前从来都没有过的！”让他引以为自豪的是“当初改制时欠银行的800万贷款现在只剩下140万了”。当记者问他院子里正在兴建的急诊大楼又投资了多少时，他指着窗外的车水马龙幽默地说：“你看，这么旺的人气，这还不是小菜一碟？”

　　过去进的都是不干活的人

　　与陆启兵闲聊中得知，现在医院临床主任医师已经达到每月4000多元，他本人月工资也是4000元，护士长达到每月2000多月，其他人也高出档案工资50到200元。医院在改制后不仅没有减员，相反还增加了十几人。“主要都是技术人员，而且这种进人方式职工都信服，不像过去进的都是不干活的人。”陆院长说。

　　评价宿迁医改，普通老百姓是最终裁决者。对他们而言，改革成败更多体现在看得见摸得着的医疗服务价格和服务水平上。在宿迁市卫生局2005年2月给江苏省卫生厅的一份汇报材料中，记者看到这样一组数据：人均门诊费用市县级医院由1999年的75.49元降低到70.19元，下降了7.0%；乡级医院由37.62元降低到27.84元，下降了26%。每病床日收费市县级由1999年的182.18元降低到175.38元，下降了3.7%；乡级医院由62.24元降低到51.71元，下降了16.9%。出院者平均医药费用市县级医院由1999年2150.80元下降到现在的2124.12元，下降了1.2%；乡级医院由554.36元下降到现在的484.80元，下降了12.5%。

　　据记者了解，改革后业务虽然是私人了，但因为受到市场的制约，基本上所有业主都以改善服务质量、降低价格来吸引病人，比如阑尾炎手术过去平均消费是1100元，现在600-800元都能做，在某些卫生院500元就能做。

　　过去无论大病小病都要折腾

　　县扎下乡沈魏村的农民魏玉祥说，以前乡镇卫生院缺医少药，村民无论大病小病都要到几十公里外的县医院看病，不仅费用高，而且时间长，折腾一个来回非要一天不可，而现在看一般的病都能在本镇解决，确实方便了。在沭阳县人民医院，家住孙巷的饮服公司退休职工张永来大爷则指着医院的地面对记者说：“你看这地下多干净，从前可不是这样，医生的态度也比过去好多了。”

　　在宿迁采访中，记者也的确听到了不同的声音，例如改制后医院有“认钱不认人”倾向，不少医疗机构竞拍者盲目乐观，哄抬价格，导致实际成交的价格远高于净资产，医院失去进一步发展的能力；许多投资人看好宿迁放开医疗市场后的巨大“蛋糕”，纷纷进军民办医院，出现了鱼龙混杂的局面；医院技术骨干流失；小病大处方，坑害消费者等。

　　目前医疗市场仍然处于竞争不完全的状态中市场化程度不够

　　对此，葛志健坦承目前医疗市场仍然处于竞争不完全的状态中，但他认为改革的成败应该看是利大于弊还是弊大于利，“我们必须分清这些问题的出现究竟是改革的方向错了，还是操作层面上的问题？哪些是改革带来的，哪些不是改革带来的？

　　公立医院也同样早就存在小病大处方，坑害消费者等现象

　　就拿职工利益受到损害来说，改制后确实有许多职工收入下降，但也有不少技术骨干人员增加了工资，打破了‘大锅饭’，收入拉开了档次，这不正是改革所期望的吗？再比如小病大处方，坑害消费者等，这种现象不是民营医院所特有的，这在非营利的公立医院也同样早就存在！”

　　过去体制下，医院半死不活

　　沭阳县人民医院保卫科巴科长表达了同样的观点：在过去的“大锅饭”体制下，医院半死不活，多年来连职工的养老保险都交不上，又何谈职工的利益，改制后职工的工作量虽然大了，但保险都给上了，职工的利益得到了保障。

　　政府行为应与利益脱钩

　　当问到改制对于作为行政主管部门的卫生局有何影响时，葛志健认为事实上现在卫生部门相对来说应该是权力更大、责任更重。他说：“市场经济条件下政府行为应与利益脱钩，卫生行政部门又当‘裁判员’、‘教练员’，又当‘运动员’，怎么能管好呢？我们现在该做的是加强监管力度，提高执法能力。我举个很简单的例子，比如一家医院违规了，我处以20万的罚款，但如果违规能给它带来不止20万的利益，它下次还有可能违规。何况医院本来就是政府办的，罚来罚去都是自己的，有什么意义呢？”