第05讲之二 宿迁医改的启示和教益

　　医疗卫生绿皮书主编 杜乐勋

　　主编点评：

　　我国农村卫生改革出现过三次遭遇非议的事件。一个是温州模式；一个是辽宁海城模式；现在出现江苏宿迁模式。三次事件都毫无例外地触及卫生部敏感的神经。就是农村三级医疗网的网底。在中国卫生改革的历史上，一个合作医疗，一个村卫生室，一个乡村医师队伍，一个乡卫生院，那都是碰不得摸不得的。可是中国的农村居民不信邪，就是和卫生部对着干。

　　卫生部的屁股是否可以摸？

　　合作医疗解体了，村卫生室个体承包了，现在，卫生院也要卖了。中国的农民真是无法无天。卫生部在计划经济时期建立起来的家底，农村医疗卫生保健网破了。卫生部那能不急。于是乎“不能一卖了之”，“市场化”“私有化”“国有资产流失”┅┅大帽子满天飞。就是没有做自我批评，似乎都是别人错了，就是卫生部是对的。我们现在问，卫生部有什么错的地方，是否可以批评？卫生部的屁股是否可以摸？

　　高强部长了不起，他今天敢摸卫生部的屁股

　　高强部长了不起，他今天敢摸卫生部的屁股。也许有人说，高强是卫生部长，他当然敢摸。其实不然，有人就不敢摸。有人批评卫生改革上市场化，矛头直指江苏宿迁，高强说，“公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。”“由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。”可见，市场化的倾向主要是公立医院内部的运行机制。市场化的倾向的帽子不能满天飞。

　　高强对卫生部门做如下自我批评：

　　高强部长对卫生部门做如下自我批评：卫生部门对卫生事业发展的内在规律研究不深、把握不准，对在市场经济条件下如何发展卫生事业探索不够，缺乏从国民经济发展、社会全面进步和维护人民健康的全局高度推动卫生事业改革与发展的勇气和力量。对工作中存在的一些问题反应不够敏感，决策不够果断，处理不够坚决，甚至有畏难情绪和等、靠、要的思想。”

　　高强部长进一步批评卫生部 （用鼓励的方法批评）

　　要求“卫生部门要从四个方面提高能力：一是提高从宏观战略上思考和解决问题的能力，充分认识做好卫生工作对于促进经济社会发展的重要作用，研究解决对经济社会发展有重大影响的战略性问题。二是提高开拓创新的能力。卫生工作要适应新形势新任务的需要，适应党和政府的要求，适应人民群众的希望，破除因循守旧的习惯和作风，积极用改革的思路促进卫生事业发展。三是提高应对复杂局面的能力。四是提高统筹、协调发展卫生事业的能力。”

　　如果换成批评语气

　　这些要求，如果换成批评语气，就是批评卫生部门从宏观战略上思考和解决问题的能力不强；开拓创新的能力差；缺乏应对复杂局面的能力；缺乏统筹、协调发展卫生事业的能力。

　　卫生部门在处理宿迁医改问题上充分说明高强上述批评的正确性及时性和重要性。

　　对宿迁医改不应该把基点放在“批判”上；

　　对宿迁医改不应该把基点放在“批判”上；应该立足于正确引导和帮助上。

　　首先，应该肯定基层政府部门改革的动机目的是为了发展卫生事业，而不是破坏卫生事业不是为了牟利；

　　其次，要帮助基层认识政府的公共卫生责任；

　　第三，要派遣工作组鼓励帮助基层把改革引导到符合区域卫生规划和规范有序的方向。

　　首先应该思想跟得上时代的步伐

　　为了做好这些工作，卫生部门的官员首先应该思想跟得上时代的步伐，不能因循守旧；要适应新形势新任务的需要，要适应党和政府的要求，适应人民群众的希望；要从宏观战略上思考和解决问题；要用改革的思路促进卫生事业发展。特别是“用改革的思路”。如果作为指导者连改革的思路都没有，你下去指导必然跟不上时代的步伐，必然因循守旧；不适应新形势新任务的需要，不适应党和政府的要求，不适应人民群众的希望。

　　让我们向他们致敬

　　宿迁医改开始时缺乏区域规划指导，不够规划有序，有所失误。摸石头过河喝了几口水，给后来人留下教训，经过他们自己努力和环境的帮助，现在逐步走上规范有序和符合区域规划的道路，让我们向他们致敬。

　　二 案例：宿迁医改初步解决看病难 卫生局长越来越有底气

　　“看病贵”、“看病难”背景之下的医疗改革显然牵动着举国上下的敏感神经。不久前，卫生部政策法规司司长刘新明关于“市场化不是医改方向”的表态让这一话题再次热得发烫。作为国内实行医疗卫生改革最早也最为“激进”的宿迁市，也再一次面临外界审视的目光。

　　改革进行5年之后，宿迁的医改成果能否经得起挑剔？这种与当前的舆论方向显然相背的“卖光”模式是否到了寿终正寝的时候？

　　“不给病人实惠他们会跑的”

　　在距离宿迁市区88公里的高速公路上，可以看到带有鲜明的“宿迁特色”的巨幅广告牌，上面写着这样一句话：“不争论，大胆地试，大胆地闯，发展才是硬道理。”这句出自伟人邓小平之口的话几乎尽人皆知，但是敢于身体力行的地方官员并不多。

　　宿迁的医疗卫生改革大局初定

　　5年前，以这句口号为前导，“铁腕书记”仇和在宿迁掀起了一场激进的医疗卫生改革运动。而今，关于医疗改革的争论在全国范围内再一次热闹起来，但是距宿迁88公里处的这块广告牌的前方，宿迁的医疗卫生改革大局初定，宿迁人正在平静地品尝着他们的试验成果，果实的味道如何，恐怕也只有他们自己知道。

　　《宿迁市医疗卫生改革纪实》介绍

　　曹集镇医院是宿迁市100多家乡镇医院中的很普通的一家，2002年初由原曹集镇卫生院改制而来。原来的副院长邱绍根花了67万元买下了医院，并承担了60多万元的债务。

　　据宿迁市卫生局提供的一份题为《宿迁市医疗卫生改革纪实》（以下简称《纪实》）的材料介绍，在改革之前的2000年，全市124个乡镇卫生院总资产17058.6万元，总负债高达8316.7万元，三分之二的乡镇卫生院工资不能正常发放，有的卫生院开不了门，基层医疗卫生事业难以为继。

　　“最关键的还是病人得到了实惠。”

　　而改革带来的变化是显而易见的。以曹集镇医院为例，改制以后，医院投入20万元改善条件，一栋停工很久的半拉子楼房很快完工，原来破旧的病房也铺了地板砖和瓷砖。为了留住医生，医生的工资得到大幅提高，原来每月600多块钱还不一定能全额拿到手，现在则多了两倍。

　　“最关键的还是病人得到了实惠。”总账会计陈刚一再强调这一点。“医疗价格下降了，服务质量提高了。”“如果我们不能给病人实惠，他们就会跑到别的地方去。”

　　可以注意到，所有病房里都已经铺了瓷砖，而办公室里还是水泥地面。医院仅有的3台空调，分别安装在产科病房、手术室和冷库，在其他的房间，包括院长办公室都没有装空调。

　　陈刚介绍说，下一步马上要给所有病房都装上空调，但是住院费不会提高。“如果我们不能给病人实惠，他们就会跑到别的地方去。”陈刚说。

　　民营医院也能以“人民”冠名

　　“我们是地道的‘平民医院’。因为硬件条件还比较简陋，有身份地位的人都不来这里，放不下架子，来这里的三分之二是农村人。但是我们的价格便宜，2004年市人民医院的人均门诊费用是179元，我们才只有77.9元。”宿迁市钟吾医院的监事会主席刘磐说。

　　6月27日下午4点，当记者来到这家设施简陋的民营医院的时候，发现这里仍然人满为患。而据医院方面介绍，这并不是人最多的时候。

　　钟吾医院使用“人民医院”的牌子

　　钟吾医院是一家全新的民营医院。2002年秋天，宿迁市最大的公立医院——市人民医院面临改制，医院里的29名骨干医生决定自立门户，合伙搞了一家新医院。他们本打算使用“人民医院”的牌子，但是卫生局认为民营医院不能使用“人民”这个词。但是后来卫生局的思想很快有了转变，宿迁随之出现了一家名为“第二人民医院”的民营医院。

　　我们这里经验丰富的老医师都在门诊一线接诊

　　最初创立钟吾医院的医生中，有十多人是原来医院的主任医师，也有原医院的高层领导。他们清楚地了解公立医院的种种积弊，因此在新的医院的管理和运作上进行了全面革新。

　　“公立医院里头，老资格的医师都不到第一线，因为辛苦，在门诊一线的都是年轻医生，他们经验不多，因此过分依赖各种检查手段，容易造成滥检查的问题，给病人增加了很多负担。而我们这里经验丰富的老医师都在门诊一线接诊。”刘磐介绍说。

      “让老百姓看得起病，看放心病，看得好病。”

　　刘磐原来是宿迁市人民医院的主任医师，同时担任副院长，现在则是钟吾医院的监事会主席。他现在也亲自在门诊接诊，不收专家门诊费，也免费提供咨询。

　　在钟吾医院的大门口有一行标语，写的是：“让老百姓看得起病，看放心病，看得好病。”龚媛院长说：“这是我们迄今所做的惟一的广告。”

　　在一间低矮的病历室里，放着一台崭新的电脑。龚媛让工作人员从电脑里调出各种病人就诊记录，以向记者证实，该院收费比公立医院有大幅度下降。

　　看得起病，看放心病，看得好病

　　“像这种子宫次全切除手术，原来在市人民医院要花4800元，在这里只要1500元，而麻醉、手术还是来自人民医院的同样的医生。”龚媛说。“一般的产妇顺产只需要几百元，而在原来的公立医院至少要1500元多。”

　　一位在医院看病的陈姓男士向记者证实，去年他母亲患糖尿病来这里住院，才花了2000多元。“去公立医院肯定要四五千元。”他说。

　　宿迁市卫生局长葛志健越来越有底气

　　宿迁的医疗卫生体制改革以及市场化运作从一开始就众说纷纭，但是时至今日，面对外界的争议和质疑，宿迁市卫生局长葛志健越来越有底气。

　　“我们之所以有信心，是因为在改革中尝到了甜头。”葛志健局长说。“2000年到2004年，宿迁的医疗卫生事业增速全省第一，全省平均增幅76％，宿迁是215％。我把这些数字跟省内的同行讲了以后，对他们刺激很大。要知道，宿迁是江苏最不发达的地区。”

　　宿迁的医疗服务价格不升反降

　　在宿迁医疗改革开始后的5年内，全国医疗服务价格持续飚升，而宿迁官方的统计显示，宿迁的医疗服务价格不升反降。以1999年和2004年的数字作比较，市县级医院人均门诊费用由75.49元降到70.19元，下降了7.0％；乡级医院人均门诊费用由37.62元下降到27.84元，下降了26％。其他如病床日收费和出院者平均医药费都有所下降。

　　看病贵的问题在宿迁已经解决

　　“物价部门的定价已经不适应宿迁的情况，因为那是根据公立医院的成本核算的。实际上民营医院的价格都达不到这些标准。可以说，看病贵的问题在宿迁已经解决。随着民营资本的进一步投入，看病难的问题也可以很快得到解决。”葛志健介绍说。

　　由于市场完全放开，民资被大量吸引进来，宿迁市的卫生资源总量迅速扩张。

　　从前外流的重病患者可以就近看病

　　宿迁市人民医院并入南京鼓楼医院集团以后，引入了鼓楼医院集团的技术力量，服务项目大大增加，很多从前外流的重病患者可以就近看病。

　　由于病人越来越多，钟吾医院租来的地方日益显得狭小而难以应付，医院投入2000万买地建房。目前，一栋建筑面积1万平方米的大楼已经拔地而起。“新大楼启用之后，我们能够提供的服务项目就多多了。”龚媛院长说。

　　驱车走在宿迁市的大街上，不时就能看到一家医院。在离钟吾医院不远处，有一家新的医院正在装潢中，连龚媛都是第一次发现这家医院的存在。

　　红包和回扣顽疾随着改制迎刃而解

　　另一个令人鼓舞的变化是，公立医院中屡禁不止的红包和回扣顽疾随着改制迎刃而解。

　　在钟吾医院，随着医院董事会、监事会、院委会这一系列机构的成立和有效运行，医院的采购招标工作趋向透明化，几乎没有漏洞可钻，同时，因为操作者又是医院的股东，也从根子上杜绝了损公肥私的动机。

　　用什么思维观念解读宿迁？

　　由于监督到位，医生拿红包的现象也彻底杜绝了。考虑到医生在公立医院的灰色收入这块，医院给医生的工资都远远高于原来公立医院的标准。比如原来主治医师的月工资在2000元左右，现在则提高到4500元，另外还有奖金。

　　“同样的觉悟，在两种体制下会有两种表现，靠人是靠不住的，还是要靠体制。”葛志健局长说。“宿迁改革的成功就在于实现了社会资源运作效率的最大化。用计划经济的思维观念难以解读宿迁，用市场经济的思维观念很容易理解宿迁。”

　　“你还是不是一个卫生局长？”

　　葛志健在改革开始以后被仇和调到宿迁市卫生局担任局长，此后他就承担起改革所带来的大部分压力。早在2003年8月，葛志健就曾当面受到一位前来调查的卫生部官员的责问：“你还是不是一个卫生局长？”

　　2005年6月27日，面对《江南时报》的采访，葛志健自信地说：“迄今所有指责我们的人都是拿想像来指责我们，而不是拿事实来。外面关注的往往是我们的一些做法，却不了解我们的实际收效和改革结果。”

　　只要老百姓拥护， 上级迟早会认同我们

　　他说，宿迁坚决贯彻了中央的“三个代表”和“三个有利于”精神，把中央的要求与本地的情况相结合。“最后看的是老百姓的利益有没有得到保障。实践证明，宿迁的老百姓是改革的受益者。只要老百姓拥护，上级迟早会认同我们。”

　　“医疗体制改革迈入拐点”、 “医疗改革悄然转舵”。

　　在数天之前，从卫生部相继传来这样的表态：“要解决看病难、看病贵这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。”“一些地方政府的市场化医改是当地政府的一种改革尝试，并没有得到卫生部的同意”。这被媒体解读为“医疗体制改革迈入拐点”、“医疗改革悄然转舵”。葛志健在网上看到了这些信息。他说：“对于医疗改革，中央内部也有争议，卫生部至今并没有官方的明确意见，这是某些个人的讲话被媒体大肆渲染。”

　　不触及产权的改革是不彻底的

　　葛志健坚持认为，医疗改革绕不开产权改革，不触及产权的改革是不彻底的，公立医院具有天生的缺陷，没有办法实现资源的高效率运转。他激动地说：“那些反对改革的人，他们有没有看到有多少国家资产、纳税人的血汗钱在公立医院里被挥霍浪费掉？！”

　　医疗卫生改革已经严重滞后

　　葛志健认为，医疗卫生改革已经严重滞后于其它领域的改革，不能只争论不行动了。“在认识不完全一致的情况下，必须由政府采取行政推动的方式向前推进。”

　　改革都是以争议开始

　　葛志健透露，仇和在宿迁所进行的一系列改革都是以争议开始，最后都被省里和中央肯定。2004年，宿迁市在5个含金量很高的经济指标上增速破天荒达到全省第一。“最近中央组织部通知仇书记去美国学习了，参加高级管理干部培训班，回来以后很可能会提拔。”

　　“宿迁模式”未必适合所有地方吗？

　　“宿迁的医疗卫生改革已经进行了5年，应该进行总结，应该有一个说法了。”葛志健说。钟吾医院的龚媛院长说，现在最担心的是政策变化。出于同样的理由，医院里有两个医生又回到市人民医院。

　　但是，宿迁医改模式却被各地悄悄地效仿着，不断有外地的考察团前来调研和取经。据葛志健透露，在江苏省内，多个地区已经启动了类似宿迁模式的医疗改革，有的地方甚至也接近完成。

　　江苏省的医改方向到底是什么？

　　江苏省卫生厅办公室主任周传章不久前在接受媒体采访时说，宿迁的拍卖方式只是一种改制的方式，不能代表江苏省的整个方向。但是江苏省的医改方向到底是什么，现在谁也说不清楚。这与全国尚不明朗的大形势完全一致。

　　宿迁医改客观上已经形成一个模式

　　南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应对有关媒体表示，不管外界怎么议论宿迁的医疗改革，宿迁医改客观上已经形成一个模式，虽然这个模式还有待更长时间的检验。从目前的状况来看，基本达到了当时政府医改的预期。他同时认为，在医疗体制的改革中包括经营体制的改革，不能简单地用产权改革来概括一切，产权改革只是其中一种形式。

　　任主任代表谁说话？

　　宿迁市卫生局办公室的任主任在评价宿迁模式时对《江南时报》表示，医疗改革不能用一把尺子去量，要看到宿迁的改革是在特殊时间、特殊条件下进行的，未必适合中国所有地区。他举例说，在边远山区就不能这样搞，因为在那种环境下，除非政府办医院，资本和人才都不可能主动流入。“在那种地方把医院卖掉的话，老百姓就要回到解放前了。”他说。

　　卫生厅：不争论、不推广、不宣传

　　对于宿迁的医疗改革，江苏省卫生厅的相关人士日前在接受《江南时报》采访时表示，对于他们的大胆探索给予鼓励，首先要肯定他们的改革还是有成效的，但是总量增加了，质量却不太高，因此卫生厅对此的态度是不争论、不推广、也不宣传。

　　从卫生厅相关人士处了解到，不久前厅里组织了一个调查小组对宿迁的医疗改革成果进行了独立调查，发现了很多问题。

　　据该人士透露，省卫生厅在今年5月组织了一个10人调查组在宿迁进行了10天的蹲点，明察暗访了40多家医疗机构，发放调查表267份，抽查门诊处方1065张，住院病历42份，前后和400多人进行了交谈，结果发现的问题不少。

　　问题

　　一是虽然宿迁的卫生资源得到了扩张，但是质量不高，对医疗机构的审批不谈标准，申报一家就批准一家。目前宿迁的医疗机构有738家，其中个体诊所和门诊部543家，占了73.6％，普遍规模都很小，暗访的21家医疗机构只有2家符合国家的标准。二是改革后宿迁的医疗布局缺少规划，一个1万多人口的小镇（实际居住人口还要少）就有18家诊所和药店，很不合理。再就是医院的技术水平普遍不高，有的医院50多名职工里中级职称的只有一个人，串岗的现象也非常严重，有的护士到B超室做B超去了，助产师到妇科门诊坐诊去了。

　　问题

　　除了医疗资源和技术方面的问题，调查人员还发现各个医院里相关制度不完善，职工的权益得不到保障，人员身份没有置换到位。调查人员就曾遇到有4位职工代表362名个人反映相关问题。同时普通职工和持股者的收入差别很大。有的单位股东月收入在3500元以上，有技术的医疗骨干收入也差不多，可是有的职工却连300元都拿不到。

　　问题

　　同时，该人士还透露，调查显示宿迁当地群众的健康保障并没有像宿迁政府所宣传的那样得到加强，市民的医疗费用并没有下降，反而上涨了，不规范的医疗行为仍然存在。在检查中他们就发现了大处方和大检查的现象，很多的病只需要开一两种药或一个检查就可以了，但是医生却开了四种药和两种检查，甚至还出现了介绍病人拿回扣的现象。

　　改革就是一个不断解决问题的过程。

　　尽管有这样一个调查报告，但省卫生厅并未据此对宿迁的医疗改革作出最后结论，也不愿意向记者提供这份报告的详细内容。

　　宿迁卫生局长葛志健也向记者坦承，改革之后的宿迁并非没有问题，有些问题改革前就存在，有些是出现的新问题。他说，改革本来就是一个不断解决问题的过程。

　　本书主编对宿迁医改的考察： 第一部分：宿迁市农村卫生院改革道路之争

　　农村卫生院在中国农村卫生工作中发挥十分重要的作用。他有政府职能、是基层防保中心、是基层疾病控制中心、是基层医疗中心。可以说，卫生院麻雀虽小五脏俱全。卫生工作上面千条线，底下一根针，就是卫生院。三级大医院去掉一家是可以的，农村卫生院决不能去掉。中国卫生工作以农村为重点，农村卫生离不开乡卫生院。

　　乡卫生院在，农村卫生在！

　　上甘岭战役时，连长说：人在阵地在！我们可以说，乡卫生院在，农村卫生在！所以，乡卫生院出什么问题，卫生部马上就有反应。中国如此，外国也是如此。在泰国和印度尼西亚，乡卫生院院长是公务员，公共卫生硕士学位，着装行政。直属中央政府。

　　责任在哪里？ 当年毛主席批判的城市老爷卫生部

　　中国的乡卫生院和泰国和印度尼西亚的卫生院比较，差距太大。一个坑里一个萝卜。我们的乡卫生院的这个坑里，东西放得满满的，可惜不是萝卜，不是合格的执业医师。我们卫生部说，中国政府重视农村卫生。我认为和其他国家比较，我国政府对农村卫生是很不重视的。责任在哪里？在卫生部。不是现在的卫生部，而是当年的卫生部，毛主席批判的城市老爷卫生部。

　　谁的责任？有人出来上推下卸

　　当时的卫生部不断地向世界卫生组织推销我国农村卫生工作的成就。叫做三级农村卫生网，合作医疗，赤脚医生和村卫生室。然后，出口转内销，告诉我们的领导人，你看人家世界卫生组织都都说我们的农村卫生工作如何如何优越性。2000年世界卫生组织搞了一个卫生筹资公平性衡量指标，中国卫生筹资公平性排位188；怎么解释？谁的责任？于是有人出来说，我国农村卫生过去在计划经济时期如何如何优越，现在如何如何糟糕，谁的责任？有人出来上推下卸。上面是改革政策不成功；下面是群众市场化和私有化。矛头指向中央，而且挑动群众斗群众。

　　最大的问题就是“没有粮食瓜菜代”“没有萝卜土勒卡子代”

　　我们不做否定一切的评价，计划经济时期的农村卫生工作的成绩很大。但是，检查起来问题不少。最大的问题就是“没有粮食瓜菜代”“没有萝卜土勒卡子代”“没有国家执业医师《执照》（全国粮票）用当地发的《伪执照》（地方粮票）代。目前我国的乡卫生院，就是这个“优越性”造的孽。为了求有执业证书证的医师看病，我们的农民兄弟只好进城上大医院门诊部就医。

　　乡卫生院基本上没有合格执业医师

　　今天我要得罪不少人了。不客气的说，农村卫生院最大的问题不是经费，不是设备，不是药品，不是房屋土地，而是卫生人员。乡卫生院基本上没有合格的执业医师。一个没有合格执业医师的乡卫生院不就是土勒卡子吗？邓公说得好！“不论黑猫白猫，逮住耗子就是好猫”。我们可以说不论卫生院怎么改，能够使农村基本医疗基本公共卫生做好，具有能够让可以留在农村治疗的病人不花冤枉的交通费医疗费进城就医的卫生院执业医师就是好卫生院。

　　农村卫生院改革的目标，就是“换血”。

　　为什么乡卫生院的医师不具备规定学历不能成为执业医师？为什么不具备规定学历的人员能够在卫生院长期占据医师职务？就是计划经济时期那个“没有粮食瓜菜代”“没有萝卜土勒卡子代”的优越性政策种下的恶果。现在这些好同志好农村卫生工作者在卫生院一做十年二十年，都是老卫生了。现在，你让他们上哪去？有人说医科大学毕业生不愿意下乡，我不否认有的医科大学毕业生不愿意下乡。可是你那个地方的岗位都已经有人了，我们的医科大学毕业生没有位置怎么下乡？

　　总之，农村卫生院改革的目标，就是“换血”。用能够携带新鲜空气的新血液取代那些不能携带新鲜空气的旧血液。

　　宿迁市城乡卫生机构是“鸟枪换炮”了

　　据我所知，现在的宿迁市城乡卫生机构是“鸟枪换炮”了。原来的宿迁市人民医院是二级医院，现在它成为国家一流医疗机构南京鼓楼医院集团的组成部分。他的的医师队伍和技术水平大提高，过去要到南京做的手术和治疗的疾病现在可以在宿迁市人民医院做了；过去没有的现代医疗设备由于金陵药业投资7000万元也都添置了。由于技术队伍和设备条件的改善和宿迁市由县级市上升为地级市，宿迁市人民医院具备三级医院水平并且得到上级批准。县乡两级医院的技术队伍和设备条件也大为改善。全市医疗卫生机构总资产从2000年的5.88亿元上升为2005年的17.78亿元。

　　病人负担要考虑数据资料的可比性

　　病人负担。我看对病人负担要考虑数据资料的可比性。从平均数考察，从2000年到2005年，平均数没有十分显着变化。2000年， 宿迁市人民医院是县市级二级医院，现在是三级地市级医院。我们说过，由于南京鼓楼医院委托经营宿迁市人民医院，使这家医院从二级医院提高为三级医院，由于收治病人疾病构成的变化，用该院历年平均数比较其医疗费用负担水平是不合理的。现在这家三级医院2005年出院者平均费用是2946.27元；而我国2005年市三级医院出院者平均费用是3380.9元。2000年乡镇级医疗机构出院者平均费用是562.48元，2005年是545.31元，有所下降；2000年县级医院出院者平均费用是2158.47元，2005年上升为2233.01元，上升了2.99％，如果能够考虑到收治病人疾病构成的变化，这两个数据的差异没有显着性。再看每诊次收费水平，2000年乡镇级医疗机构每诊次收费水平是38.46元，2005年降低为36.89元，下降4.08％；2000年县级医院每诊次收费水平是75.46元，2005年上升为82.08元，上升了8.77％；市级医院2005年每诊次收费水平是83.24元而我国2005年市三级医院每诊次收费水平是105.2元。

　　把合格的执业医师送到农村， 这些执业医师把病人留在了农村

　　考虑到宿迁市卫生改革的最大收获有二，一是医疗设备固定资产鸟枪换炮；二是民营医院为了提高医疗机构竞争力普遍提高医疗技术人员素质，高薪酬聘用高职称医务人员，所收治疾病类别构成明显改善。希望当地卫生部门进行深入调查统计，正确反映改革进步。

　　宿迁市农村卫生院改革道路有许多不是之处，可以批评帮助。但是，有一条成就，就是把合格的执业医师送到农村，另外一条就是送到农村的这些执业医师把病人留在了农村。宿迁市农村卫生资源成倍增加。

　　只做不说是什么现象？说明什么？

　　宿迁市农村卫生院改革道路正在各地悄悄的做。但是，人们学乖了。你可以看我做什么，但是，你千万不要问我是怎么做的。只做不说这是什么现象？说明什么？请读者思考。

　　第二部分： 再谈宿迁市农村卫生院改革道路之争

　　《出主意的人不拿钱》《拿钱的人不出主意》

　　中国卫生部门一些人为什么强烈反对宿迁市农村卫生院改革？江苏省政府一些人为什么坚决支持宿迁市农村卫生院改革？我们认为这个问题从来就是部门利益和地方利益冲突的表现。其根源在于我国在计划经济体制下确立的财政体制和预算支付制度。用财政部门和卫生部门从事财务管理的人员常说的白活概括，就是《出主意的人不花钱》《花钱的人不出主意》。

　　就是《出主意的人不花钱》 《花钱的人不出主意》

　　主意出的好取得成就是出主意的人的政绩，花钱节省了，那就是花钱的人的政绩。我们的目标是花钱省办好事，多办事。可是，我们的政府预算把这样两个不可分割的目标给隔裂开来，于是负责出主意办事目标的部门，就和负责花钱省的部门发生冲突和意见分歧。其实，这是一个政府支出的运行机制问题。用政府预算的专业用语，就是传统预算和现代规划预算的问题。

　　机构、人员和床位决定经费

　　传统预算的原则是政府预算支出的拨款是以资源占有量为依据的，就是以编制委员会的编制数量为依据的。这个原则最早可见于中国人民解放军的配给标准。本人于50年代初曾经就读于解放军后勤学校，在军区后勤部财务部门工作过，那时我们编制各部队的军费预算的依据就是《部队实力》，一支部队的实力统计包括机构级别、干部战士人员数、车辆枪炮等军械数是财务处编制预算的依据。

　　卫生部门怎么能赞成你们的政策？

　　具体到卫生部门就是机构种类级别床位设备和人员。你是县医院，你的级别是营级，你的性质是综合医院；你有300个全职医务人员；有200张编制病床；你的预算就可以编出来，你的经费就有了。所以，按照这个办法，财政部门不管你卫生部门出什么主意，我都能够编预算花钱。如果你这个卫生部门把卫生院都卖了，你的机构床位和人员就等于零，那么财政部门就有根据不给你经费。政府对卫生的投入就要大幅度减少。卫生部门怎么能够赞成你们的政策？

　　中央项目做诱饵，要地方政府出配套经费

　　现代规划预算的原则是政府预算支出的拨款是以工作目标为依据制定的。以目标制定规划，按照规划制定预算。目标和规划就是出主意，预算就是花钱。出好了主意，该花多少钱就可以算出来了。应该承认学过现代管理和现代政府预算的官员都懂这个道理。就是“心里明白腿打骠”。

　　地方政府说什么卫生部门说什么

　　就是在现在的行政管理体制下如何实施上述预算原则的可行性问题很难解决。地方政府说，既然出主意和花钱要统一，那么，我们这里卫生工作的主意就应该我们出；你卫生部门不负责花钱，你就不应该乱出主意。卫生部门说，公共卫生工作是一个专业性很强的工作，你地方政府有能力出主意吗？你出的主意正确吗？既然出主意和花钱要统一，既然主意要我们卫生部门出，那么，我出了主意你就拿钱就是了。

　　“钓鱼”政策

　　现在政府部门和地方解决上述问题的方法叫做“钓鱼”政策。中央政府用少量经费做诱饵，要地方政府出配套经费。我中央政府立项目，比如结核病防治规划项目，乡卫生院三项建设项目，新型农村合作医疗项目，都是钓鱼项目。比如结核病防治规划项目，钓鱼方出的经费是药品、设备添置和车辆，人员经费由地方配套；乡卫生院三项建设项目中央出房屋设备的经费，你地方政府负责人员经费；新型农村合作医疗项目人均35元，中央10元，省10元，地方15元。总之，钓鱼项目预算一般不包括人员经费。

　　卫生部门当然要跳起来

　　现在，你宿迁市把卫生院都卖了，今后在你们那里做卫生项目预算卫生部门就要多花不少人员经费。卫生部门当然要跳起来大骂你们“市场化”“私有化”了。

　　不能给钱给政策， 把乡卫生院“推向市场”

　　财政部门有一个政策，就是让所属预算单位逐步走向“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的“企业化”道路。藉以减轻政府财政负担。财政对卫生部门所属预算单位，比如医院、卫生院和防疫站都采取这个政策。卫生部门政策研究时，把这个政策叫做把医院和卫生院“推向市场”的政策。一直持反对立场。因为医院和卫生院实行这个政策势必增加病人负担，你财政是减少支出了，我医院倒霉挨骂了。

　　他这个政策也是有诱饵的

　　他这个政策也是有诱饵的，这个诱饵就是

　　“结余留用，结余发奖”。我也不赞成这个政策，因为它的运行机制有问题，所调动的积极性不是积极性，而是消极性。用增加病人经济负担的办法给医院职工多发奖金。卫生部门是一个“市场失灵”的部门

　　为什么“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的“企业化”道路这个在市场机制有效发挥作用的部门行之有效的政策，在卫生部门实行就会增加病人负担呢？因为卫生部门是一个“市场失灵”的部门。我国公立医院和卫生院这种“市场失灵”问题更加严重。

　　有人称其为“伪市场化”

　　市场失灵就是市场机制发挥资源合理配置作用的条件不完全具备，所以，市场机制没有能够起到资源合理配置的作用。就是说，市场机制的作用是扭曲的；有人称其为“伪市场化”。卫生部门政策研究往往自己制造术语，而不问这样制作的术语是否符合经济学原理。

　　从供方看是委托代理链过长 从需求方则是信息不对称

　　从供方看是委托代理链过长，在交易行为中代理人不按出资人意志办事，公立医院出资人是全国人民，可是在医疗交易行为中代理人是职工，职工没有按照人民的意志办事。公立医院没有一个代表人民利益决策的委员会。从竞争看是竞争不自由，公立医院专业垄断。从需求方则是信息不对称，消费者主权失落。

　　我国卫生改革的历史使命

　　现在的问题是，“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的“企业化”“市场化”的道路是否完全错误了，卫生部门就不应该被人推向市场？

　　那么卫生部门自己不愿意走向市场，别人推一把是否就错了？

　　还有，卫生部门是否压根儿就不应该走向市场，卫生部门是市场经济大海中昂然屹立的孤岛吗？

　　我们的国家正在为成为海洋大国而努力。卫生部门也要有志气营造大批能够远航市场经济大海的巨轮。我认为这就是我国卫生改革的历史使命。

　　一步行动胜过十打纲领

　　把卫生机构办成“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的能够远航市场经济大海的独立法人实体，这是卫生改革的微观目标。可惜宏观环境尚未得到有效的构建成功。政府的主导作用不是主观主义的拍脑袋瞎指挥，而是要按照经济规律办事。营造一个市场不失灵的环境。一个叫做明晰产权成立医院决策委员会；一个叫做打破公立医院垄断，就是病人要有选择自由，选医院、选医师、选择治疗方案，参与议价。为了维护市场秩序，政府要发挥市场准入作用。

　　允许试验，允许失败

　　在政府尚未发挥上述主导作用的环境下，应该允许各地进行探索，允许试验，允许失败。在试验过程中可以提改进意见，可以讲自己的忧虑和担心，但是，不要乱扣帽子。卫生部门历史上曾经发生过许多探索，比如云南昆明市医院企业化管理经验；山东省即墨市卫生院企业化管理经验；温州市卫生院股份合作制经验；辽宁海城市卫生院拍卖经验；宿迁市农村卫生院改革经验；河南省新乡市兼并公立医院经验；吉林省柳河市人民医院改制经验；上海市和无锡市卫生院也有类似经验，人家做而不说。现在各地都在探索，宿迁市农村卫生院改革就是一种探索。

　　让人走路，天塌不下来的

　　世上本无路，走的人多了，就有了路。大路朝天，各走一边。让人走路，天塌不下来的。有人就说，你不要问，你可以来看，我的做法不一定适合你的情况，你自己拿主意。我就看见许多“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的案例。他们希望得到卫生部门领导的肯定，这些领导的态度是既不肯定也不否定，既不表扬也不批评。我深表理解。你不否定就是允许探索，你不表扬就是允许失败。告戒其他单位在条件不具备的情况下，千万不要照抄照搬。千万不要一刀切。列宁说：一步行动胜过十打纲领。

　　认识、立场、观点和态度

　　卫生部门有两种认识。一些人把“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革一概污篾为“市场化”。而市场化被一些人认为是大逆不道。现在，我国要建立市场经济社会，冲刷计划经济遗留下来的污泥浊水。我认为这就是市场化。好得很！。

　　使卫生机构成为独立法人

　　我认为卫生机构改革改造的一个目标，就是要明晰产权，使卫生机构成为独立法人。使公私出资人拥有出资人产权；使卫生机构拥有法人产权，从而实行适应市场经济的现代治理结构。不论是办成企业或办成企业化的非企业单位，都要明晰产权。这是卫生机构改制改造的目标。其目的是为了使卫生机构能够在市场经济的大海中迎风破浪，为人民群众的健康服务。

　　把大刀砍向体制性机制性深层次问题 不可以砍向基层从事改革探索的干部和群众

　　“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革不论采取何种形式，都是走向明晰产权和实行适应市场经济的现代治理结构的步骤。将它污篾为“市场化”“私有化”而加以反对是不正确的，是逆时代潮流而动。不符合中共中央制定的既定路线。卫生部门“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革由于环境条件的障碍，特别是体制性机制性深层次问题的障碍。卫生部门“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革往往达不到预期目的，带来负面效应。正确的态度，应该把大刀砍向环境条件的障碍，特别是体制性机制性深层次问题的障碍，而绝对不可以指向基层从事改革探索的干部和群众。令人鼓舞的事情就是中央已经决定开展行政体制包括卫生行政体制改革。消息传来,国务院“1+5”文件已经发出。

　　什么叫做“私有化”？ 什么叫做“公有化”？

　　如果把卫生院固定资产卖掉叫私有化，那么是否可以推论把政府卖进私人企业的固定资产叫做“公有化”？如此说来，我国政府决定所有事业单位都要把职工宿舍卖给职工实行住房商品化是最大的“私有化”。也许有人说那是生活资料；而卫生院是生产资料。生活资料可以作为商品买卖，生产资料不能买卖。如果这个理论继续成立，那么，我们又要回到斯大林的计划经济时代。一个懂得经济学初步知识的人员都承认，在市场经济中生产资料可以成为商品，可以买卖。买卖卫生院的固定资产合理合法。

　　买卖卫生院固定资产，特别是公开拍卖没有错误不需要请示上级卫生部门

　　卫生院的固定资产是当地政府财产。产权属于县政府，它的买卖别人无权说东道西。拍卖是市场竞争手段的合理运用，按照政府政策，在合适的地方合理组织拍卖，符合政府国资委国有资产转让政策。所以，买卖卫生院固定资产，特别是公开拍卖没有错误。反之，不公开的私下运作是违法的。总之，在请示地方政府批准后公开拍卖卫生院固定资产没有错误，不需要请示上级卫生部门，如果有营私舞弊，上级审计部门有责任检查。

　　什么叫做“一卖了之”？

　　你批评我“一卖了之”，我也可以批评你“不卖了之”。我这里说一个笑话。有一个县把妇幼保健院卖了，惊动了上级卫生部门，马上警告县卫生局长：千万不能“一卖了之”。县长给我接风，喝多了，他说，我决定卖的，怎么，我卖本县的固定资产要请示卫生部吗？卫生局长解释，旧妇幼保健院位于步行街必须搬迁异地盘活，属于“有偿转让”。原来文件规定允许“有偿转让”，没有规定允许“卖”。我的汉语水平低区别不开什么是有偿转让，什么是卖?

　　不论卖与不卖，都不可以“了之”

　　当然，不论卖与不卖，都不可以“了之”。“了之”反映卫生部门的担心。担心你“了之”。这个担心是实事求是的。因为基层卫生局不是独立法人，他们要服从上级。卫生局是不会“了之”的，但是，他的上级是否打算了之？财政局是否打算了之？举例说明：

　　举例说明

　　“一卖了之”前，某县卫生院职工200人，年平均工资10000元；共计全年卫生经费200×10000×50％＝100万元。现在，“一卖了之”后，留下50人做防保工作，全县全年卫生经费是50×10000×80％＝40万元。卫生局为财政局节省开支60万元。财政局和县长高兴了，上级卫生局不高兴。卫生经费减少60％，我也不高兴。

　　再举一个例子

　　“一卖了之”前，某县卫生院职工200人，现在，“一卖了之”后，留下50人做防保工作。上级卫生局要开展“结核病防治项目”，首先是发现涂阳结核病病人，然后需要有医师面视督导下化疗服药。药品免费。谁负责发现病人？谁负责督导化疗？当然是县疾病控制中心和卫生院卫生室的医师。“一卖了之”前，做这些工作是县卫生院医师职责。上级卫生局出主意，不用化钱。现在，农村卫生职工从200人减少到50人，你让民营医院的医师督导，他十分高兴，不过，你需要付劳务费。这笔劳务费谁出？上级卫生局说，这笔钱县财政出，县财政现在腰干硬了，要钱没有，要命有一条。过去县财政的腰杆不硬，因为他不敢不发职工工资。现在，职工只有50人，所以，腰干就硬了。你上级卫生局今天一个项目，明天一个项目，我们没有办法，谁出主意谁拿钱！

　　这两个实际问题不能不考虑

　　这两个实际问题不能不考虑。不能不防。我做了30年卫生项目，我完全理解卫生部的担心在那里。财政对三级医院和二级医院不能给钱给政策我们不怕，可以把负担推给病人，推给社会医疗保险局。如果乡卫生院没有了，财政对农村卫生支付的那么一点点钱没有了，那可是不得了。各位仁人志士，不是危言从听。卫生部上面千条线下面卫生院一根针。卫生院买卖可以，了之可是不行。据我所知，县卫生局经费是相对绝对地减少了。不过，我现在不担心了

　　不过，我现在不担心了。江苏省委和宿迁市委都说话了，社会舆论大吵大喊。你宿迁市政府听好！你卫生局葛局长听好！现在的公共卫生项目，将来的基本医疗项目，医疗救助项目，如果因为你们应该承担的配套经费落空而失败，你们难推托责任！

　　不要用机构床位和人员做基数； 用当地居民人口数做基数

　　现在各地卫生局都在落实基层公共卫生项目经费和基本医疗经费，社区卫生服务经费。不要用机构床位和人员做基数；用当地居民人口数做基数。你财政局不要问我有多少机构床位和人员，问我服务人口居民人数。平均一个服务人口多少钱？现在还不知道基本医疗服务包多大，公共卫生和妇幼保健已经有眉目。有的地方人均10元。有的地方人均20元。现在的宿迁形势大好，辩论激烈对解决这个问题提供有利的外部环境。