国家卫生计生委日前发布的《2015年卫生计生工作的总体要求和重点任务》中提出，“在所有参与改革的公立医院破除以药补医，取消药品加成政策，合理提高医疗服务价格”。但是，在现有公立医院改革配套措施没有完善之前，政府希望通过取消药品加成，提高医疗服务价格，真正能够减轻患者负担吗？

　　北京市在2011年作为全国首批医改试点城市启动了医药分开改革，先期选择北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院、北京儿童医院5家市属公立医院进行改革试点探索。根据相关政策，到试点医院看病的患者将不再交药品加成费、挂号费和诊疗费，取而代之的是医事服务费。普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊的医事服务费分别为42元、60元、80、100元。为了不增加居民的个人负担，北京市人力社保局对参加北京市医保的患者给予门诊医事服务费40元／人次定额报销。资料表明，进行医药分开试点的医院由于同时还执行了“总额预付制”， 对于医保患者来说，就诊费用呈现了一定程度的下降，对于自付费患者来说，就诊费用出现增加。同时，在实施医药分开政策的其他城市，由于没有执行总额预付制等其他配套措施，则发现患者就诊费用并没有出现明显下降趋势。

　　据卫生部门统计，在全国公立医院中，药品费用占患者诊疗支出的比例约44%，超过一半的费用是检查与治疗等收入。当前药品价格虚高，源于其高昂的价格里包含了进院费、勾标费（药品进医院的费用，医院的领导拿一部分，叫“勾标费”）、医生的处方费等灰色收入以及药品加成，而药品加成在整个药品销售价格里面只是占到13%以下，其他不合理的成本则占到药品价格的40%以上甚至更多。单纯取消药品加成，并没有从根本上解除医药企业与医生之间的利益关系，医生和医院为了自身利益仍然会继续选择多开药、开贵药。

　　以《2013年中国卫生统计年鉴》的数据进行分析，全国三级公立医院门诊次均医药费用242.1元，住院人均医药费用11186.8元；其中药品费用分别为126.7元和4521.0元。扣除药品15%的加成以后，医院药品采购成本分别为110.1元和3931.3元，即医院通过卖药分别获取门诊病人16.6元，住院病人589.7元的收益。那么从理论上来说，医院应该在现有门诊挂号费用的基础上增加16.6元即可与取消药品加成前获得的利益一致。对于住院病人来说，人均住院费用中诊疗、手术、护理等非药品检查项目为5784.7元，占到住院费用的51.7%，如果医院要想获得取消药品加成前的同等收益，则需要对诊疗、手术、护理等项目的收费平均提高10.2%，但是这一部分的收益如何科学合理分摊至各项服务收费上面则相对较为复杂。

　　在取消药品加成、提高医疗服务价格以后，我们通过设定政府出台和不出台其他配套措施（包括实行总额预付制、药品价格大幅、按病种付费、控制检查费等）的两种情况下构建一个博弈模型（见表-1）来说明医生和医院在不同政策下的博弈策略选择以及患者的就医负担改变情况。

　　表-1：医生、患者、医院在不同情境下的利益

　　注：表中每个方框内的左侧数值分别代表患者/医院在医生不同选择下所获得的收益，右侧数值代表医生在不同政策下通过自我选择所能够获得的收益

　　从上表中可以看出，在不同情境下医生、患者与医院的利益变化情况。

　　在第一种情境中，单纯取消药品加成并提高服务价格，又会出现两种选择，一是对患者的检查与诊疗维持不变，二是实行“以医养医”，增加检查与诊疗的项目和频次。在第一种情况下，由于药品价格并没有大幅下降，医生开药的利益并不受任何损失，医生的最优策略选择仍然会选择为患者多开药来获取药品回扣。对于患者来说，如果每次看病拿药节约的那部分药品加成大于医院增加的服务价格，那么患者将获得正收益，反之则增加患者负担。

　　北京市的执行效果也证明了这一点，如果患者的药事服务费（即以前的挂号费）不能报销则负担增加。对于医院来说，药品加成比例取消，所增加的服务收费能够弥补或超过加成费用则利益不受损失，反之医院运营则扩大亏损。

　　改革的目的应当是通过服务费来弥补取消药品加成后的损失，在实际执行过程中医院的收益反而比以前有增加，那么是否说明服务费用的增加高了呢？

　　在第二种情况下，医生多开药品的利益并不受任何损害，再加上“以医养医”只会增加医院和医生的利益，患者的利益必然受到更多损害。

　　在第二种情境下，由于大幅降低药品价格，医药生产与销售企业将无法对药品带金销售，即医生不能够通过处方从销售人员获得药品回扣，那么医生也就无任何动力对患者多开药。但是，在执行中最大困难在于国家发改委对新品价格进行了多轮的降价，实际效果却事与愿违，如何探索更直接有效的措施大幅削减药品中的不合理费用是一个艰难的问题，而且药品价格下降幅度的多少也存在一个巨大的利益博弈过程。

　　此外，由于还同时执行总额预付制和按病种付费等政策，“以医养医”也将受到更多限制，医院和医生难以通过增加检查和诊疗的项目与频次来增加收费，政策引导医生和医院只能通过提供服务来获取收益。但是在此情景下，如果服务价格补偿不到位，医院为了优先保障自己利益，患者的利益仍将会受到损害。因此，服务价格的调整至关重要，如果没有精确的核算，提高后仍然不能覆盖医院的成本，那么医生与患者的利益都将受到损失，反而增加患者负担。

　　通过以上的简单模型分析我们发现，取消药品加成提高服务价格对于患者来说并不能够简单地说是否会增加收益，还要看综合配套措施的执行以及服务价格增加的幅度等等。