乡镇卫生院的职能定位和改制道路

　　杜乐勋①

　　江苏省宿迁市的公立医院拍卖行动从1999年开始酝酿，于2000年3月正式启动，到2002年底，全市124家乡镇卫生院和县以上7家二级医院已被拍卖，有媒体这样形容 “江苏宿迁：全部公有医院民营”。宿迁市引发的这场拍卖行动可谓一石激起千层浪，全国因此沸沸扬扬，各大媒体蜂拥而至，前来考察的各地同行也不计其数，人们口耳相传“宿迁市把属于国家的公立医院卖了”，惊讶，赞许、羡慕、仿效、怀疑，批评等等各种反馈纷至沓来，据说，反映不同意见的书信如雪片一般飘来。

　　一 宿迁市的行动应该得到赞扬

　　我们认为，从总体上来分析，宿迁市的行动应该得到赞扬，国家卫生部医政司吴明江司长最近在《健康报》上第一次公开明确指出：根据市场经济体制需要，国家财力和目前公立医院的实际状况，公立医院体制改革势在必行。我们对此举双手赞成！他说，顺利推进公立医院体制改革需要解决的主要问题之一，就是公立医院的出路问题，吴明江说，对国家退出的公立医院，目前考虑有这样几种出路：对一部分公立医院实行“资产所有权和经营权的分离”，实行国有民营的改革；另一部分公立医院政府完全退出，使之转制为民办非营利性医院，也可以转制为民办营利性医院，可以实行不包括国有产权的股份制改造，转为股份制医院的，其国有资产最终要以债权形式退出，而不是以股权形式流动。我们认为，宿迁市的做法，完全符合国家卫生部领导的上述意见，他们走在了前头。公立医院政府完全退出是什么意思？不就是有偿转让吗，有偿转让不就是卖吗？拍卖不就是通过竞争卖出大价钱，避免国有资产流失吗？医院资本运营的主要手段之一就是收购和兼并，就是国有资产的买卖，买卖国有资产有什么错误？叫做易地盘活。拍卖医院不是什么败家子，是按照中共中央的精神、以资本为纽带进行国有资本运营，将公立医院“一卖了之”当然不仅在理论上是错误的，在实践中也证明是行不通的，拍卖医院丝毫没有不管医院的意思，只有不办医院的意思。宿迁市卫生行政部门从来没有撤销医政部门的意思，怎么能够说人家“一卖了之”不管医院了呢？预计他们即将恢复“卫生政策法规部门”，说明认识大有提高，利用政策法规管理医院的积极性很高，完全不是“一卖了之”。

　　但是，宿迁市的行动并不十全十美，确实也会使人产生完全市场化的误解，且必须改善。公共卫生领域市场失灵，政府必须加强公共卫生投入，在公共卫生领域必须大力加强政府的作用。乡镇卫生院是农村公共卫生工作的枢纽，它在农村承担政府的卫生行政职能，乡镇卫生院不是一级医院，不能按照医院对待它，宿迁市对此缺乏正确认识，不过话要说回来。发生这件事的根源不在下面，而是上面。这是因为，在我国走上社会主义市场经济道路之初，由于我们片面理解了市场机制在农村卫生工作中的作用，在政策指导上思路不清，未能认识乡镇卫生院是乡村公共卫生工作的枢纽，它在乡村承担着政府的卫生行政职能，是农村疾病控制的中心，是农村初级卫生保健的核心，是农村社区卫生服务的指导中心，而并非第一级医院；不认识上述公共卫生工作市场失灵，不能依靠市场解决筹资问题，而必须依靠政府筹资，致使乡镇卫生院和妇幼保健院、卫生防疫站一起，走上了依靠市场，大力发展医疗服务的道路。把自己应该完成的主要任务和公共卫生服务放在极其次要的位置上，表面上说是试图通过医疗服务增加业务收入来“支持”没有收费来源的公共卫生服务，实际上，公共卫生费用仅占乡镇卫生院总费用的10％左右，于是，乡镇卫生院逐渐发展为一级医院，有的地方干脆把其改名为乡镇医院。有人还打算把作为一级医院的乡镇卫生院发展为二级医院、三级医院，政府财政的思路也不清，没有认识到在市场经济环境下，政府职能应该从“国家财政”向“公共财政”转变，政府财政的责任就是为全体人民提供公共产品和公共服务，包括公共卫生服务，对政府预算单位不应该要求他们自收自支，这些政府预算单位不应该从事营利性和竞争性的经济活动，应该把政府内部从事营利性和竞争性经济活动的机构、人员和固定资产从政府财政预算单位放出去，政府预算内部不应从事市场经营活动。因此，乡镇卫生院体制改革的目的，就是要正确适应市场经济环境，坚决把可以进入市场参与竞争、自收自支的医疗卫生服务放出去；坚决把市场机制失灵的公共卫生服务保下来，要和疾病控制中心、卫生监督大队、健康教育所，妇幼保健所一样，把办成一级医院和乡镇医院的乡镇卫生院改制为公共卫生机构，改名为乡公共卫生院，其预算收支实行收支两条线管理，而要实现上述目的，政府财政一定要加大对公共卫生院的政府投入，政府财政不是没有钱，也不是没有好主意，我想，把医院放出去，公共卫生院就有钱了。

　　乡镇卫生院体制改革的重大意义

　　第一，有利于转变政府卫生部问的职能，从办医院为主改变为办公共卫生为主；从医疗市场的运动员转变为医疗市场的纪律检查员和裁判员。改制以后的乡公共卫生院要承担卫生管理职能，对乡域里的所有医务人员进行医疗市场管理，乡域里的所有医疗机构都要接受乡公共卫生院的卫生行政管理和业务指导，承担乡公共卫生院的公共卫生责任，乡公共卫生院院长和公共卫生干事应该着装行政。

　　第二，有利于乡村疾病控制工作和卫生监督工作的开展。在过去的乡镇卫生院，“外科医生是院长，内科，儿科，妇科医生是骨干，防疫妇保干事靠边站”。今后要改变，内科，外科和妇产科医生是有收入的科室，应该离开公共卫生院另组建乡医院和乡门诊部，实行自收自支，自负盈亏、自我发展。脱离财政预算，参与市场竞争，可以提高效率，降低成本，获得利润，你的利润可以不上缴，可以结余留用，留在公共卫生院的同志一心一意搞公共卫生，妇幼保健，卫生管理和初级卫生保健。在预算支出管理上实行收支两条线管理，结余抵拨下年度经费，合理超支政府承担责任。

　　第三，有利于加强新型合作医疗建设。过去的合作医疗村办乡管农民不放心。新型合作医疗以大病保险为主，由乡公共卫生院负责筹集资金、理赔报销，负责带领病人和县医院交涉，减轻信息不对称现象。英国的全科医师就是发挥这种作用。他们是全科医学博士和公共卫生硕士。公共卫生院是农村的社区卫生服务中心，发挥全科医师的作用。

　　第四，有利于加强初级卫生保健，世界卫生组织主张在初级卫生保健和各级转诊机构之间建立双向转诊机制，在我国这个机制建立不起来，就是因为乡镇卫生院办成一级医院，它和上级医院之间发生竞争关系，所以，对双向转诊机制口头上赞成，心里面不赞成，如果建立公共卫生院，公共卫生院和医院没有竞争关系，自然能够双向建立初级卫生保健和各级转诊机构的合理转诊关系。初级卫生保健是公共服务，包括疾病控制和预防，健康促进和妇幼保健，学校卫生、企业卫生、食品卫生。保健品和化妆品卫生，饮水、排水、改水、健康教育，公共场所卫生、卫生习惯，心理卫生、性行为健康教育，医院公共卫生，突发公共卫生事件处置等等，大多是公共产品和公共服务。公共卫生院任重道远，没有责任从事营利性的医疗服务。

　　第五，有利于争取财政增加投入，争取中央财政增加转移支付，争取国际，国内援助。目前的乡镇卫生院说它是公共卫生机构还不够格，因此，没有理由增加政府拨款。要增加政府投入，乡镇卫生院必须改制为公共卫生机构，不求营利，不参加市场竞争与民争利。那时候，一个堂堂正正的政府预算内公共卫牛机构，和英国全科医师一样，公共卫生机构按照服务人口数拨款。此外，还可以参与公共卫生项目拨款的招标、投标，国际、国内的非政府组织，如儿童基金会，初级卫生保健基金会都会伸出援助之手。

　　乡遁卫生院改制的方法和步骤

　　第一步，把乡镇卫生院的医疗部分放出去另组建乡医院或乡诊所；也可以反过未把乡镇卫生院中间的防保人员分出去另组建乡公共卫生院，留下的人员组建乡医院。

　　第二步，逐步减少对乡医院的经费拨款；逐步增加对乡公共卫生院的经费拨款。

　　弟三步，对乡医院实行产权制度改革，可以采取股份制，股份合作制，租赁承包和托管经营；也可以有偿转让给民间资本，在有偿转让时要善于利用市场机制拍卖乡镇卫生院国有资产，实现国有资本易地盘活。收回的资本力争保值，可以用于建设公共卫生院。对新组建的乡医院所有制不必在意，不求所有，但求所用。委托乡公共卫生院加强卫生行政管理。宿迁市已经走了第一步和第三步，他们要补充一下，把乡镇卫生院中间的防保人员分出去另组建乡公共卫生院，逐步增加乡公共卫生院的经费拨款，委托乡公共卫生院加强民营医院的行政管理，要关心乡镇卫生院职工的利益，在转制过程中妥善解决他们的福利和待遇，努力减少改制过程的摩擦成本。

　　对乡镇卫生院改革几个问题的意见

　　乡镇卫生院是否可以拍卖？今后的乡镇卫生院是公共卫生组织了怎么可以拍卖？谁肯买？但是，乡镇卫生院的医疗固定资产完全可以拍卖，沐阳县，宜城市，海城市，南康市

　　卖的不是乡镇卫生院而是卖了办公共卫生院不适用的医疗固定资产，他们是易地盘活国有资产，是一个聪明的办法，拍卖才能卖出大价钱。建议他们在卖了乡镇卫生院医疗固定资产后，用盘活的资本组建防保站，并且将它改名为公共卫生院以区别于过去的乡医疗卫生院，现在，政府开始对各地举办民营医院给予许多新的优惠条件，青海省政府转发省卫生厅《关于进一步发展民营医院的若干意见》，鼓励各类社会资本投资举办民营医院，尤其是鼓励到医疗资源相对薄弱的农村牧区举办民营医院，参与乡镇卫生院的资产重组或改制，并且给了十大优惠：《意见》提出，社会资本投资举办民营医院可享受十条优惠政策，具体为：可申请医疗保险定点医院资格；自主确定医疗服务收费价格，财务核算按企业的财务会计制度执行；提供医疗服务所开具的诊断证明和收费凭证与公立医院具有同等效力；享受相关税收优惠政策；除国家卫生部专项审批许可的大型医用设备外，可自主确定其他大型医用设备的购置；医院及其职工按照国家有关规定参加当地养老、失业、医疗等社会保险；可自主确定人员编制和工资标准及收入分配方式；在人才引进、科研课题招标，人事代理，专业技术，职务评定，晋升、评优选先，医学院校实习，医院资格，开展社区卫生服务等方面享有与公立医院相同的待遇；鼓励城市医疗机构剥离卫生专业技术人员和城市富余医疗卫生技术人员到农村牧区投资设立民营医院；在农村牧区举办的民营医院，自工商登记之日起，亨受5年的税收优惠政策。与此同时，为使民营医院的发展有法可依，有章可循并保障其健康发展，农工民主党中央建议有关职能部门尽快拟定关于发展民营医院的意见和规定，出台与之相配套的政策法规，使民营医院有相对宽松的政策环境。农工民主党中央经过大量的调研，为民营医院的发展提出如下建议：首先，要转变观念，鼓励和支持民营医院的发展。政府鼓励和支持民营医院的发展，一是要解放思想，转变职能，转变观念，充分认识民营医院是现行医疗市场的外部环境；二是要在税收，价格管理、市场准人，医疗保险定点、资金贷款等政策上给予民营医院与公立医院同等的待遇，创造有利于促进民营医院生存和发展的政策环境；三是要支持和帮助民营医院提高管理水平，积极引导它们逐步建立现代医院管理制度。有了上述政策新动向，社会资本还会有以往那种收购兼并乡镇卫生院的积极性吗？处于困境中的乡镇卫生院可能会遇到绕开卫生院自办的民营医院的剧烈竞争。希望各地乡镇卫生院同志审时度势。

　　乡镇卫生院是否不应该一卖了之？当然不应该对乡镇生院的固定资产一卖了之，不过这个问题应该补充一下，改为“乡镇卫生院的固定资产不能一卖了之，对卖了乡镇卫生院的固定资产而办成的乡医院应该卖而管之。”要加强防保站的功能，使其发挥卫生行政管理的功能，对收购卫生院固定资产新建成的乡医院加强卫生行政管理。不办医院不等于不管医院。不办医院那是因为政府职能不应该办那么多的医院，管医院是政府职能就应该管所有的医

　　院。我们认为，不是你办的医院，管理起来更加大公无私，更加铁面无私。

　　据2002年中国统计年报和中国卫生统计信息，现在全国有18593个乡，而我们全国现有44992家乡镇卫生院，这就是说有26399家卫生院面临转制为乡医院的挑战。今年，全国撤村并乡的行动还会继续进行下去，因此，不断会有乡镇卫生院面临必须改制为医疗机构的挑战。

　　县卫生局是否有管卫生的能力

　　有人担心卫生局一但不办医疗卫生院，乡医院民办了，就没有领导权了，不好管，管不了了，所以，乡镇卫生院就一改了之。在我国相关法律政策尚未制定以前，可能会一些困难。建议全国人大、国务院，国家卫生部加快相应法规的制定，使地方卫生部门有章可循、依法治理，违法必究，制定法规一定要带有如何惩处的条款，供法院按章办事，卫生部门不是没有事做，而是要做的事情很多。其实，卫生部门不办医院，但把医院管得很好的国家很多，英国卫生局就不办医院，但是，他们把医院管得服服帖帖的，英国卫生局管公费医疗，医院敢不服从领导吗？如果中国的县卫生局把新型合作医疗抓起来，县以下各种医院都要乖乖地听指挥，现在，我国城镇职工医疗保险归国家劳动与社会保障部管理，各地医院都在争取医保局加强对他们的领导。它的收入来源中卫生局是5％：社保局是50％，今后还会继续增加，社保局对定点医院的领导作用会进一步加强，社保局将成为名副其实的医院总策划和总导演。英国卫生部用公费医疗经费做经济杠杆，用全科医师作代理人，和医院竞争，信息对称，需方卫生局占据垄断地位，供方医院是寡头地位，医院斗不过卫生局，医疗费用得到了有效控

　　制，政府当然满意，医院心里不满意也没有办法说，因为卫生局局长已经不当医院的总院长了，他当的是医院总策划和总导演，是最大的顾客。医院这个演员想要自己养活自己，就得听社保局的话。台湾的卫生署也不办医院，他们有“医院法”和“医疗法”，卫生署依法办事。各地区按医师人数和病床数量分为3个等级，不足地区，适宜地区区和过剩地区，卫生署管市场准入，鼓励到不足地区办医，在过剩地区申请办医受劝阻。大学生毕业需服兵没，如果志愿去缺医地区从事乡医师工作3年，可以免除兵役，医院所需建设费用由政府负担。

　　我们下乡调查研究，可以听到各种互相冲突的不同意见，这种情况需要进行利害分析，听到一种意见首先要问这个意见代表什么人的利益，对什么人有害。不能简单地作统计分析，标准差，标准误；应该利用分组法，富人如何，穷人如何；干部如何、群众如何，改革必然会对一些人有利而对另外一些人有害。所以，首先要从社会大局出发研究问题。但是，也要兼顾各种群体的利益。

　　如果乡镇卫生院改制分别成立乡医院和乡公共卫生院的话，乡公共卫生院继续留在预算内，可以享受和疾病控制中心那样的预算拨款；乡医院脱离财政成为独立法人。虽然没有政府拨款，但是，它在人事方面有较大的自主权。可以聘用能人；可以精兵简政。据国家卫生部统计信息中心的测算，政府医院总收入3284亿元；人员经费支出855．8亿元，人员经费支出占医院总收入的26．0％  ；企业医院总收入408．0亿元，人员经费支出137．7亿元，人员经费支出占医院总收入的33．75％；营利性医院总收入80．6亿元，人员经费支出11.17 亿元，人员经费支出占医院总收入的13．86% ,营利性医院可谓精兵简政。

　　所以，卫生局管不了民营医院的顾虑是不必要的。有的医院卫生局的确管不了，比如：上级卫生厅或国家卫生部部属的医院，解放军、公检法、财政，计委等实权单位的医院，基层卫生局确实管不了。民营医院敢不服卫生局管吗，敢不报非典疫情吗，可以预言，民营医院取代政府医院成为医疗市场主力军的时候，也就是地方卫生局实行全行业系统管理的时候，也是国家发展改革委员会和国家卫生部实施区域卫生规划取得成功的时候。