提示：全面医保制度建立，通过制度筹集了大量的医保基金，按照项目付费方式，让医院得到了较快的发展，医院迎来了较快发展的“黄金十年”，分享了全民医保利好，不差钱可以说是常态。然而，三年疫情冲击，随着DRG/DIP支付方式改革推进，医院粗放式的发展模式弊端逐步显现，从“不差钱时代”快四步入到“差钱时代”，亏损面和亏损额都在扩大，医院绩效怎么办？成为摆在医院管理者面前绕不去的“坎”。

　　记得刚刚接触医院奖金核算，是参考1979年卫生部、财政部、国家劳动总局《关于加强医院经济管理试点工作的意见》（1979-04-28），明确提出，全年各项奖金的提取总额，最多不超过本单位职工一个月的基本工资额。奖金提取形式，可考虑单项奖和综合奖分别提取的办法，但必须是确有增收节支，才能从结余中提取奖金。然后是卫生部于2004年11月30日发布了《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》（卫规财发〔2004〕410号）， 明确提出，以科室收支结余为基础，科学合理的考核科室工作绩效并核算科室奖金。 2009年新医改启动，全面医保制度建立，医院迎来了黄金发展期，收入和绩效“芝麻开花节节高”，医院“不差钱时代”的黄金十年。

　　疫情的影响和冲击，让粗放式发展后遗症提前显现，特别是伴随着DRG/DIP支付改革时代的带来，预付费方式是对“按照项目后付费”底层逻辑的颠覆，医院增收遇到“天花板”瓶颈，医院快速进入了“差钱时代”，亏损面和亏损金额在扩大，医务人员绩效工资“缩水”，积极性调动遇到“难点”，医院绩效到底怎么办？同道在一起主要交流的绩效主要面临问题归纳了“五点”，提出绩效解决方案。

　　一、绩效主要问题归纳“五点”

　　第一，允许突破工资总额难点。政府审批的工资总额与医院经济承受力不匹配，虽然批了工资总额，但是医院绩效无经济来源，财政补助不足难点。

　　第二，允许医疗服务收入扣除成本和提取各项基金后用于发放绩效，亏损能不能发难点。许多医院面临的难点是医院没有结余，但依然发放绩效工资，不发绩效工资亏损更多，医院非常犯难。

　　第三，不让与收入挂钩医院不挣钱没钱发绩效难题。政策利剑高悬不让与收入挂钩，医院没有收入来源不赚钱，发放绩效没有经济来源，政策与实际脱节，导致绩效发放陷入困境。

　　第四，绩效分配机制僵化，难以激励员工积极性；绩效改革缺乏系统性，难以形成长效机制。需探索多元化绩效来源，优化分配模式，确保绩效激励与医院发展相协调。

　　第五，DRG/DIP支付方式改革“秋后清算”，结算按照医保预算而定，一旦医保支付缩水，医院发放绩效就处于“双亏”局面，加重医院亏损，导致面临前所未有的经济压力。

　　二、绩效解决应对策略

　　面对医院“差钱时代”到来，医改新政强调提高固定薪酬占比，不让与收入挂钩，医院绩效变革反而出现了“逆”调节现象，与收入或项目挂钩绩效方式“暗度陈仓”回归“江湖”，政策令箭高悬与现实无奈之间的博弈愈发激烈。医院绩效到底怎么办？笔者谈一下个人观点。

　　第一，明确医院薪酬总额来源，确保财政补助与医院实际需求匹配，避免总额虚设。明文规定亏损不允许发放绩效工资，但要分清政策性亏损还是运营亏损怎么，属于政府投资不到位或政策性导致的规定，允许在一定的亏损承受度内发放绩效。

　　第二，合理确定固定薪酬与绩效比例，不宜过分强调提高固定占比。固定薪酬保障基本生活，绩效激励工作热情。过分强调固定薪酬，可能导致绩效激励弱化，员工积极性下降，医院运营效率更低，过分强调绩效工资占比，容易诱导过分趋利，因此，需要平衡固定与绩效薪酬，既要保障基本生活，又要激发工作热情，二者平衡方能激发员工潜能。

　　第三，重新审视分析医院运营模式，优化资源配置，找到绩效增长源。对医院现行收入源及成本耗费进行分析，寻求收支平衡点，积极组织开拓收入源，强化成本核算与管控，降低不必要的开支，提升运营效率，找打发放绩效经济增长点。

　　第四，多维价值驱动积分制绩效管理，借助积分量化员工贡献，实现绩效与价值挂钩，提升激励效果。积分制透明公正，通过积分制强化经济激励和精神荣誉绩效相结合，增强员工认同感，促进医院可持续发展。

　　第五，减员增效并重，优化人员结构，避免冗员拖累。精简非核心岗位，提升人均效能，确保人尽其才。同时，加强内部培训，提升员工综合素质，以高效团队支撑医院绩效提升，实现减员不减效，保障医院稳健发展。

　　总之，面对“巧妇难做无米之炊”的窘境，医院要设计好的绩效方案需兼顾现实与理想，确保可行性与公平性，既满足员工合理诉求，又推动医院长远发展。政策与实际需双向协调，细化方案，动态调整，确保激励与约束并重，确保绩效体系科学有效。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究