近期，一位老师所在的医疗机构接受了当地医保部门基金监管专项检查。在当地医保部门完成基金监管工作后，该老师向医保部门检查小组工作人员提到“以后各位医保领导再来检查该医疗机构的违规行为，违规金额肯定比现在少，甚至是检查不出问题”。

　　笔者相信任何一个人对这句话的理解一定都是“这家医疗机构未来一定会通过加强医保管理工作、规范临床诊疗行为等方式，以减少违规行为，甚至是不发生违规行为”；但是，却被这次医保部门检查小组专家理解为这是“对他们专业能力的挑衅”、“你很牛？我查不出你的问题来？”、“你是在通过一些手段隐蔽你的违规行为”。若这句话的理解能变成第二种方向，我们只能感慨:或许不是医保检查专家组的能力不足，而是这位老师的个人能力不够，没有把这句话说得清清楚楚、明明白白，谁一听都能明白这句话说的什么意思吧？

　　如果我们再仔细想想医保部门检查小组专家为什么会产生第二种理解呢？或许，这就是大家对于医保基金监管核心理解的差异吧。

　　在《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条中提到“定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益”以及第十四条中提到“定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为”。从以上内容中，我想基金监管的核心理念应该是“规范医疗机构行为，纠正医疗保障基金使用不规范的行为，实现医疗机构少违规甚至不违规吧”。

　　在笔者个人的理念中，一直鼓励医疗机构通过加强医保管理、规范诊疗行为，挤出DRG/DIP付费中的“水分”；甚至是从DRG/DIP付费管理工作的角度，DRG/DIP付费下的按项目基金监管自查自纠工作具有“降违规”与“控成本”的双效益。通过规范化的医保管理工作，做到医疗机构“问心无愧”，无惧任何部门、任何级别对于诊疗规范、收费规范等的检查。无论是按项目付费违规行为还是按DRG/DIP付费下的违规行为，只要你发生违规行为，就一定会留有“线索”，所以，医疗机构想要减少违规处罚，最好的办法就是减少违规行为；而不是想办法隐蔽违规行为！

　　笔者曾有幸与多位具有丰富基金监管经验的医保部门领导交流到基金监管工作。他们都向笔者表达到基金监管工作更多是为了规范医疗行为、规范使用医保基金、促进医保基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益；而不是为了处罚医疗机构多少钱；他们甚至希望将医保监管规则前置化到临床诊疗经过中。他们也向笔者提到，开展基金监管工作时，一定是带着“无罪”理念去审核，而不能带着“有罪”理念去审核；否则一定会让自己先入为主，错误判定医疗机构是否存在违规行为。笔者个人也一直将这些具有丰富基金监管经验医保领导的教诲带到个人的日常工作中。

　　或许该老师所遇到医保检查小组专家，他们并不是向大多数人这样的理解吧。或许他们对医保基金监管核心理念的认识就是:医疗一定存在许多违规行为，基金监管的目的就是要处罚医疗机构多少钱，这样才能体现自己的工作价值吧。当然，笔者也相信无论哪家医疗机构、无论你再怎么管理一定都会多多少少存在一些违规行为；但是，无论是哪家医疗机构都应该是希望通过加强医保管理工作、规范临床诊疗行为的方式，减少违规行为的发生，甚至是不发生违规行为！

　　综合以上情况及分析，在笔者和这位老师眼中的基金监管核心理念是为了让定点医药机构减少违规行为甚至是不违规；然而，在有的医保检查专家的眼中或许基金监管核心理念就是处罚医疗机构多少钱吧！

　　在此，笔者个人诚恳地向各位从事医保基金监管的专家同仁请教。医保基金监管的核心理念难道不是为了规范医疗机构行为？难道就是为了处罚医疗机构多少钱？难道只有处罚金额才能证明医保部门基金监管的成效？难道医疗机构不存在违规行为就不是本地医保部门基金监管的成效？

　　医保管理工作到底如何做，是好？是否医疗机构就不能通过规范化管理，减少违规行为发生；以便让医保检查专家更好地、更高效地开展基金监管工作呢？让医保检查专家通过数额巨大的处罚金额证明自己基金监管的能力有多强？或许压倒医疗机构规范化管理理念的不是具体工作中的各种困难，而是现实吧？或许始终自己再怎么努力，也无法跨越那条鸿沟吧？……

　　我们或许迷茫了……

　　注:1、以上情况仅为个案，如有类同，实属巧合；

　　2、上内容仅代表笔者对此件事的个人观点及有感而发；

　　3、不当之处，请各位批评指正。

　　来源：郑经说双D