我国的医疗保险经办机构是社保部门下属的公共管理机构,通常内设医疗管理部门来实现其管理和服务职能。医院医保工作者首先需熟悉各医保经办机构的医疗管理制度,才能更好地落实医保政策,建立协调机制,做好医疗保障服务。
医保经办机构履行医疗管理的部门主要为医疗管理科,此外,居民医保、离休干部、生育保险、工伤保险等由于参保类别或支付渠道不同,一般也需分别管理。
一、医疗管理科一般有以下职能:
1.负责城镇职工医疗保险政策的调研、培训、宣传、咨询工作。
2.负责与定点医院、定点药店的协议签定,制定管理和考核办法。
3.负责对定点医院、定点药店进行日常管理。
4.负责医疗保险药品和诊疗目录的管理和维护。
5.负责参保人员正常就医和特殊就医的管理。
6.负责大病医疗保险的综合协调和管理工作。
7.负责对委托管理单位和县(区)的业务指导工作。
二、居民医保科一般有以下职能:
1.负责城镇居民医疗保险政策的调研、培训、宣传、咨询工作。
2.负责全市参加城镇居民医疗保险方案的调整测算、扩面和基金征收。
3.负责办理参保居民门诊慢性病认定、转诊转院审批备案工作。
4.负责城镇居民医疗保险费用审核、审批、报销工作。
5.协助监督科做好居民医疗保险的检查、监督工作。
三、离休科一般有以下职能:
1.负责制定离休人员医疗保障工作各项业务的操作办法。
2.组织协调、综合管理离休人员的医疗保障工作。
3.负责办理离休人员正常就医和特殊就医的相关事宜。
4.负责审核定点医院上传的离休人员的医疗信息和费用。
5.负责离休人员门诊、住院费用的审核和费用的结算等工作。
6.定期对离休人员医疗保障情况进行汇总、综合分析上报。
四、生育保险科一般有以下职能:
1.负责综合协调和管理生育保险业务。
2.负责参加生育保险职工的备案、医疗费审核、报销及生育津贴核定工作。
3.负责对抽调的定点医疗机构生育病历的审核工作。
4.负责提供生育保险有关统计资料和信息。
5.负责生育保险的宣传、教育和咨询。
五、工伤保险科一般有以下职能:
1.负责综合协调和管理工伤保险业务;
2.负责对工伤定点医疗机构、辅助器具配置机构和康复机构进行协议管理。
3.配合劳动保障部门进行工伤调查和取证,确定工伤补偿。
4.确定参保单位浮动缴费费率,管理工伤保险待遇、费用、支出审核。
5.负责提供工伤保险有关统计资料和信息。
6.负责工伤保险的宣传、教育和咨询。
本文内容来自《医院医疗保险管理》一书。
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