一直以来人们习惯于将县作为农村三级卫生保健网的龙头，但龙头未必就必然发挥得好领导作用。在县级层面，政府之下除了有卫生行政部门，还有各专业性很强的独立事业法人单位，诸如卫生监督、疾病控制、综合医疗、中医医疗、妇幼保健、甚至专科医疗机构。这种医疗卫生体制形成了县级多元化的医疗卫生格局。按照管理宽度的原理，代表政府管理医疗卫生的县级卫生行政部门，要管好这些医疗卫生机构就已经不错了，还要代表各个乡镇政府来管理好他们属下的卫生院，不说有越位的嫌疑，更有能力不足之困惑吧？

　　乡镇从共和体制以来就是一级政府，卫生作为政府的一个重要民生职能，乡镇政府理应承担起完全责任。乡镇卫生管理职能被不是政府的卫生行政部门所代表，造成乡村卫生工作的双头管理，显然违反了管理的科学。乡镇一级政府管不着卫生核心的卫生机构、人员和经费，虽有心却无力，又怎么能做得好乡村二级的卫生工作呢？

　　现实的农村公共卫生工作大多虚无，乡村二级基本医疗发展严重后退或滞后，要重新建立起分级诊疗，恐怕需要反省和改革农村卫生管理基层政府缺失的领导体制。

　　笔者认为，农村卫生工作县级的医疗卫生机构的龙头不假，但这个龙头作用在于大病医疗，在预防保健和公共卫生服务方面也能发挥规划制定和技术指导作用，也就是说县级在农村三级医疗保健网中处在指导层，当指导就不可能做领导，这是管理的科学要求。

　　乡镇作为一级政府，处在县乡村三级中的中间层，或获得授权，才能真正起到承上启下的作用，有职有权才能左右逢源，主动管理。向上寻求县级“观音菩萨”的有求必应，能把县级龙头老大的作用发挥到极致；向下是村级的执行层，当然就有了强有力的执行。因而乡镇发挥对卫生的全面领导职能，既是政府的职责所在，也是符合农村三级卫生保健网的客观实际。

　　2002年下发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》文件中明确要求将乡镇卫生院划归县级卫生行政部门管理。其根本目的是通过县级财政的投入减轻乡级财政的负担,促进乡镇卫生院的发展，这在一定的客观历史条件下是正确的，但在精准扶贫战略和农村城镇化的今天，县级卫生行政部门直接管理乡镇卫生工作已经不适应或者必然阻碍乡镇政府作为卫生民生管理的第一职能。农村卫生改革到了正本清源的时候，应该还回乡镇政府全面管理乡村二级卫生的基本的权利。

　　乡镇卫生院集预防保健、基本医疗和公共卫生三位一体，同时也承载了乡镇一级政府的卫生行政职能。乡镇卫生院与县级医疗机构、预防保健机构有着明显的区别，犹似孙悟空有“三头六臂”，应该充分发挥其在乡村二级卫生工作的核心管理作用。县级医疗卫生机构保留对于乡镇卫生院进行技术指导、质量监督和工作检查与考核等职责，不丢掉“唐僧的紧箍咒”，笔者认为仍然是必要的。

　　既然要还农村卫生的领导权给乡镇，自然应该废除对乡镇卫生院的县级收支两条线管理。收支两条线剥夺了乡镇卫生院的自我发展权，也让乡镇卫生院缺失了财务作为单位管理的一项重要职能。实行收支两条线后，工作人员的收入与工作量脱钩，做多做少都一样，这样重回走以前计划经济时期“吃大锅饭,平均主义”的老路。人员缺乏履行职责的相关约束和激励机制，因而不利于人员的激励,也不利于提高服务质量。

　　当然，要让乡镇做农村卫生工作的领袖，首先要完善乡镇卫生管理的体制，整合好卫生、计生机构合并后的组织构架，配备专职岗位，强化乡镇政府的卫生行政管理职能，协调乡村二级各项民生职能关系，确保卫生资源与其他资源利用的共享。

　　其次，发展乡镇卫生院的基本医疗，这是让老百姓信任乡镇卫生院的前提、让公共卫生工作落实的基础，也是实现乡镇卫生院作为分级转诊守门人角色的关键。乡镇卫生院有了适当的基本医疗能力，村卫生室作为首诊的安全才有保障。今年总理在人大的工作报告中提出打造30分钟医疗圈，加强乡镇卫生院的基本医疗是必须的。

　　第三，建立以乡镇为领导核心的县乡村三级医联体，确保乡镇卫生院在医联体中的领袖作用发挥。乡镇卫生医联体的内容应该涵盖预防保健、基本医疗和公共卫生。就与传统的医联体只涉及医疗不同。以县级医疗机构的龙头的传统医联体，县级医院只能起到技术帮扶的领导作用，无法激发乡镇卫生院的主动工作积极性及事业担当。扶植乡镇卫生院做为医联体的领袖，既是适应县级多元医疗机构的现状，也是县级医疗卫生机构应尽的指导职责和授人以渔的管理艺术。

　　当然，乡镇要当好农村卫生工作的领导，其相关人员需要有高素质，这就需要加强乡村二级卫生人员的基本医疗、预防保健和公共卫生的管理培训，打造一批有领导能力的乡村二级公共卫生管理队伍。

　　建立以乡镇为领导的县乡村三级卫生工作模式，充分发挥乡镇一级政府的卫生民生管理职责，有利于各乡镇展开农村卫生工作竞赛，推动乡镇卫生工作的改革创新，促进农村卫生工作快速发展。