信息技术的发展，带来人们生活的便利。吃饭有外卖，购物有淘宝，买个吸尘器，京东也能送货上门。“看病难、看病贵”的当下，自然也会让很多人想着，什么时候看病也能变得物美价又廉。

　　但医疗是个“信任品”；对品质的关注、质量的安全，让主管部门对互联网医疗踌躇不前。允许公立医院医生线上执业，出现医疗事故，谁来负责？病人可以线上提取自己的电子处方，就诊信息又会不会被窃取，挪为他用。归根结底，“信任品”的提供需要一整套社会信誉机制的支持，如何建立，官方未有定论。

　　加强监管和自由竞争，由此被放到了天平的两端——为了稳定的质量，我们能够接受多大的效率损耗？但这也可能是个伪问题。监管与自由本就是硬币的两面，没有无节制的自由，同时，完全没有选择也就有管无监。我中心主任朱恒鹏老师在演讲中指出，放开行业自律、强制性信息公开，或为导向公众健康的最佳保障。

　　我一直在思考互联网医疗监管的问题，其实选择什么样的监管思路，是基于我们对医疗行业的认识。所以，今天我结合自己对医疗行业的看法，谈谈互联网医疗的监管思路。大家都知道，我们国家一直在讨论医疗行业应该政府主导还是走市场化道路，其实这个“两分法”不太准确：政府和市场之间还有社会，社会化也是非政府主导化一个方向。我对医疗行业的认识，是建立在政府、社会、市场的三分法上的。

　　一、“专业精神”从何而来？

　　很多人说，现在中国的医生缺乏专业精神，但专业精神不是凭空而来的，而是这个行业经历了自然发展的“社会化”过程，从多元竞争和行业自治中产生。

　　医生是个专业化程度很高的职业，发展到今天，有两个显着的特点：第一，医生有知识优势，有较大的职业自主权。通俗来讲，看病和我们去商场、下饭馆不一样，买什么衣服吃什么菜我们说了算，但是治疗方案是医生说了算，这是专业人士的特征；第二，由于医生有较大的职业自主权，就必须得到患者的信任，也就意味着在行使职业自主权时有一定的自我约束。医生的理想状况是成为患者完美代理人。即便成不了完美代理人，也要让患者相信，你让我吃药、让我住院是有依据的，不是在骗我。这种自我约束，是专业精神的重要方面。

　　我们还要注意，专业人士维持专业精神不能只靠个人的自我约束，还依靠整个职业群体，大家相互担保，实现行业自治和行业自律。也就是说，一个医生的话不一定可信，但是如果其他医生纷纷为他背书，可信度就大大提高了。目前，我们国家虽然也有医师协会，但缺乏有效的行业自治。北医三院事件是个典型的例子：我们看到，人们不相信北京三院的医生，不相信医院，也不相信医师协会。

　　那么，医疗行业什么时候才能形成有效的行业自治？我觉得恐怕真的需要从官医走向民医以后，经历竞争性的社会化过程。现在，我们的医生是有编制铁饭碗的国家干部，我们的公立医院仍然占据着行政垄断地位，没有经历过一个充分的自由执业阶段，和一个充分市场竞争的洗礼，自我约束、自我改进的动力又从何而来呢？只有竞争充分，优胜劣汰，行业自律才能真正发展，而且往往信息不对称程度越高的行业，行业协会越发达。道理就在于，在充分竞争的环境中，个人自律可信度不够，导致客户不信任，市场广度、深度过小，于是同行联合互保，团体自治自律。我们为同行的行为背书，同时也利用同行之间的信息对称相互监督，清理这个专业领域中的害群之马。

　　二、互联网时代的声誉机制

　　个体自律和行业自律都以声誉机制为基础：从长远来看，良好的声誉可以带来更大的利益，促使人们自我约束，抑制短期的逐利行为。在这里，我想强调互联网带来的机遇。在互联网时代，声誉机制更容易形成，可以缩短医疗服务行业的“补课”过程。在过去想建立声誉需要很长时间，传统中医有个说法“医不三世，不吃其药”。当然，一旦有了好的声誉，干一两件错事坏事不大容易让人发现，也不会传播太远，一般毁不了名声。而在互联网时代，成名容易，毁名也容易，干坏事很难不让人发现，还会带来巨大的惩罚。医生会发现迅速成名的好处，但这些聪明人也会发现，如果不兢兢业业、规规矩矩、遵守规范，职业生涯就会毁于一旦。

　　这种声誉机制的建立，一开始是有力的约束，甚至让人感到很受束缚，但在约束之下，不得不自律和“装好人”，但大家慢慢地会习惯成自然，会达到孔子到七十岁才达到的“从心所欲不逾矩”的状态。通俗来讲，如果一个人开始“装好人”得到了好声誉，他会发现一旦“露出尾巴”就会毁掉名声，所以就要保持“装好人”，开始做好人，慢慢习惯就成了真正的好人了。这不只是针对医生，对医疗机构、医师协会等等都是如此。

　　这个过程中，政府不要行政干预，关键是通过自由竞争实现优胜劣汰，因为政府插手反而会打断声誉机制的建立过程。政府现在既当运动员，又当裁判员，人们就会质疑政府的可信度。在北医三院事件里，卫计委出来说话，大家相信卫计委吗？北医三院事件现在都没有下文了，不管人们怎么质疑，就是三缄其口，看似是背靠行政权力躲过了这一关，但是整个医疗行业，包括卫计委，声誉都受损了。长此以往，又怎么能得到人们的信任和尊重呢？

　　因此，从建立声誉机制的角度来看，互联网医疗的重点不是互联网，而是利用互联网工具培育医疗服务市场，促进竞争。我不是说自由竞争一定没有弊端，但在中国这个环境下，竞争是利大于弊的，所谓“两个撒旦比一个上帝结果要好”。现在人们对市场、对商人有偏见，其实我认为“商业是最大的公益”很有道理：想长期赚钱，必须有道德自律，必须有专业精神，必须维持良好的声誉。

　　以宿迁为例，现在很多人说宿迁不好，其实我们多次去调研发现，宿迁民营医疗机构相当好：医疗费用不高，过度医疗很少，服务态度好，医患冲突少。给大家举个简单的例子，现在宿迁农民在本县的住院率高达93%，但在全国大部分地区，农民县外住院率至少20%-30%，宿迁公务员本地住院率也有85%。想要民营机构“骗”公务员在本县住院，要么服务好，要么技术好，要么质量好，要么“忽悠”好，但是“忽悠”13年了，公务员都不出去看病，就一定不是忽悠了。此外，宿迁城镇职工医保在市里报销和市外报销待遇相同，城镇职工医保并不优待当地的医疗机构。原先宿迁人会到临近的淮安去看病，现在到淮安去看病的患者越来越少。安徽医改以后，临近宿迁的安徽患者，现在开始大规模往宿迁就医。那么到底是安徽医改成功还是宿迁医改成功？为何宿迁的民营医院能留住本地患者吸引安徽患者？显然是因为竞争带来的声誉提高。

　　经常有人认为，宿迁现在又开始建公立医院了，说明之前全盘民营化是失败的。其实，宿迁重建公立医院反而是不成功的，建这家公立医院的目的是为了要回上级政府补供方的财政补贴。2003年以后，政府对公立医疗机构补贴很多，宿迁因为没有公立医院，上级部门不给这些补贴，2011年一算，由于没有公立医院，损失财政补贴7-10亿，所以新建一家公立医院，但最终还是没有要到省里的补贴。现在这家医院难以为继，宿迁政府想卖掉它，却没人愿意接盘。

　　三、互联网医疗的监管思路

　　现在讲到监管，我觉得选择什么方向很关键，如果选择一个错误的路径，将来很难改。政府监管本来是为了保证安全和质量，但是一旦设立了专门的部门，就很容易本末倒置，为了维持这个岗位不断找事干，偏离原来的目标。

　　哈佛管理学教授克里斯坦森的《创新者的处方》一书提供了医疗监管改革的新思路：针对不同的医疗服务，采用不同的监管方法。他把医疗分成三类：一类是疑难杂症，这类疾病的诊断靠专家的知识和经验，存在诸多不确定因素。因此，他认为实现监管目标的最好方法就是规定谁可以提供这类医疗服务，也就是监管医生资质和医疗机构资质；第二类是大致可以确定治疗结果的常见病、多发病，他认为监管的重点是管流程，保证程序符合规范，从而获得更稳定的疗效；第三种是可以实现精准医疗的疾病。针对这类疾病，他认为应当监管治疗效果。此类监管并不一定需要政府监管，付费方就可以实现监管：根据结果付费，治好才付钱。

　　我们国家可以借鉴上述医疗服务行业的监管思路，但是最重要的还是以下两点。一是强制性信息披露。当年韩国强制披露信息，要求医疗机构和医生必须公开药占比，医生就开始自觉降低药占比。所以我认为，政府现在不用强压药品价格和药占比，改为要求所有医院每季度必须公布销售排名前十名的药，并且公布处方信息，不需要任何处罚措施，只要求医院对信息准确性负法律责任。这样一来，我相信医院和医生就会自觉控制处方。即便医生仍然可以拿药品回扣，在信息公开的情况下，拿回扣的利益驱动就不够了，因为一旦被公众发现滥开大处方，就会付出极大的声誉成本。

　　互联网医疗就带有信息公开的特征。医生可以网上行医，行医证书、行医过程在网上完全公开、随时可查，这种情况下，其实医生没有什么违规操作的空间。我一直支持医保向网上诊断医生支付诊疗费（医事药事服务费），目录内药物网上购买医保报销，引导互联网医疗发展。医保部门可能担心放开互联网医疗会出现刷单现象，浪费医保资金。其实，互联网医疗信息完全公开，没有哪个医生敢一天开出500张处方。

　　第二，要给患者选择权。为了推行分级诊疗，有人认为，患者必须先到社区首诊。其实在我看来，分级诊疗、社区首诊应该是结果，而不应该强制推行。如果社区医生服务质量好，互联网医疗水平高，分级诊疗就会自然形成。谁不愿意选择更方便的就医方式，非要到三甲医院排队呢？现在我们的问题是，好医生都在三甲医院，基层缺乏优质医疗资源。因此，应当放开医生自由执业， 允许医生自由流动。

　　综上所述，我觉得互联网医疗可以采取以下监管路径：监管医生资质，上网诊疗的医生必须有医师执业资格证书，必须有丰富的从业经验（例如要求必须有相关临床领域五年、不间断从医经验）。政府可以为医生背书，如果资质造假，政府承担一定责任。也就是说，可以严格监管资质，但允许符合资质的医生自由执业、上网问诊。在药品方面，允许处方药网上销售，如果实在不放心，可以先放开10-20家，然后逐渐放开。这样一来，监管本身也可以支持互联网医疗的发展。