自2014年伊始至今，国家医药卫生部门不断出台多个医疗卫生政策，所涉范围遍及社会办医、健康保险、医疗服务价格机制、医药器械审评审批制度、药品价格改革、公立医院改革等，业内关注不断升温。

　　中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南教授近日在接受健康点专访时则坦言，公立医院改革是中国2009年以来的医改短板，目前已聚焦于分级诊疗这一核心难题。

　　那么如何实现分级诊疗？如何让医生自由流动？基层诊所这一新生事物当有怎样的政策扶持？蔡江南教授针对这些疑问，表达了如下观点。

　　健康点：您曾在过去的采访中提到过"创新"在中国公立医院改革中的重要性，例如技术创新、医生收入结构创新、体制政策创新等，那么不同创新在公立医院改革中的作用分别是怎样的？

　　蔡江南：公立医院改革最核心的是体制和政策的创新，当然这种创新都会涉及到利益再分配，这也是难点所在，都牵涉到有一部分人的权利、利益受到损失。

　　技术创新主要是围绕信息技术在公立医院改革中的作用，包括互联网+.而互联网医疗的创新目前比较多的是病人就医流程的再造，例如挂号、付费，这些可以让"看病难"的问题适当缓解。

　　还有一个技术创新是围绕怎么更有效的利用医生的资源，比如远程医疗，特别是远程诊断、病理、影像，这些会对分级诊疗能产生一定的作用，包括基层医院、二级医院，它们现在设备、硬件的投入应该说已经有比较大的进步。但是基层的医生不会用这些设备，所以造成了病人还是要去三级医院做这些检查。通过远程医疗的发展，可以把一部分病人留在基层。但目前在实践中其实还是非常有限，只是看到在局部地区开始推进了一些远程医疗。

　　国家卫计委是从去年年底开始，鼓励北京的一些三级医院、以及边缘地区例如新疆、青海建立定点合作。但双方合作中，积极性比较大的还是在基层医院，因为这样做，基层能把病人留下来。但是对于三级医院来说，积极性并不大。

　　现在有一个很矛盾的现象，就是我们的体制造成了单个病人的收费非常有限，所以大医院就有很大的动力来争取病人跑量。所以，尽管也说医生的服务量非常大，医患也有矛盾，但其实大医院的院长还是希望病人多，希望门庭若市，一旦看到没人排队，他们就还是蛮紧张。

　　所以，我觉得技术创新在一定程度上能帮助分级诊疗，帮助病人资源下沉，但目前看来在推进整个公立医院改革的作用上还是比较有限。

　　还有一个很值得关注的技术创新，就是处方药的网上销售。如果这一点能够推动，能让医院药房的处方外流，这对公立医院改革的触动会比较大。因为现在的公立医院还是需要以药养医，一旦这块收入流到网上去，则会对医院带来非常大的震动。

　　健康点：从今年连续不断的政策中可以看出，公立医院改革已经聚焦到分级诊疗这个核心难点上，您对此有何看法？

　　蔡江南：大家都看到了中国医疗的"倒金字塔"现象，大量的病人聚焦在三级医院上，都很想解决。但是，对造成这个问题的根本原因，如果看不清的话，则我觉得目前的措施都没有真正解决最根本的问题。

　　比如，上海出台的比较积极措施，把三级医院50%的挂号放到基层里去，但是多大程度能执行，我也还是怀疑的。鼓励病人尽量到基层去看病，还有医保报销的差异化，但这种靠医保来刺激或者采取一些行政措施，我觉得都不能取得根本效果。因为根本问题是医生的问题，数量非常有限，优秀的医生都集中在三甲医院，基层缺乏合乎质量的医生。这个根本问题不解决，任何措施最后都会流于形式。

　　中国的医生从总量上来看，有200多万医生。从医生与人口的比重来看，在世界十个人口大国中，我们处于中间位置。我们的医生人口比比印度多了一倍多，但是从实际的医生结构来看，我们有一半医生只有本科以下的学历。如果把这部分医生去掉的话，我们和印度的情况很接近。但是中国的经济发展水平比印度高很多，所以医患供求矛盾的实际问题会比印度严重。

　　再和发达国家比，如果研究生水平才算的话，那我们的医生就更少了。教育水平比较好的医生都在三级医院。如果这个问题不解决，一方面我们缺医生，但是每年大量的毕业生，估计一半以上的毕业生，毕业后都选择不做医生。一方面是缺乏医生，另一方面培养的人才资源又在浪费。

　　所以，我觉得最核心的是医生就业的体制，以及医生的自由执业。医生只有作为自由人，只有他们可以自由的流动，自由的和医院签约，他们的劳动价格才能成为市场的价格，他们的合理补偿才能够得到真正的实现。在这种情况下，才会有人愿意留下来做医生，如果不解决这个问题，分级诊疗无论采取什么措施都是隔靴搔痒。

　　我尤其关注到了医生诊所、医生集团目前的出现，我感觉还是对它们比较期待的，因为通过医生慢慢能动起来，也许就能形成市场化的就业体制，可能会发生一些变化。希望这个东西能形成洪流。

　　健康点：虽然国家实施医生全员聘用制已有多年，但是很多隐形因素依然困扰着医生的流动。您怎么看这一问题？

　　蔡江南：公立医院改革的核心是医生资源的流动。今年开始，我关注到医生集团的不断出现，国家卫计委不久前也就医生集团召开了专场研讨会，探讨怎么对待医生集团这个新事物。我和与会的几位专家都对这个新的发展非常看好。

　　我们普遍呼吁，相关政策出台千万要谨慎，最好观察、等待，出台的政策最好也是比较粗的，千万不要急于出特别细的政策。以我们的农村改革为例，很多时候也是采取观望，不断把实践中好的东西总结出来，而不是从上到下来硬推一套。

　　我个人对医生集团的观点就有点像"山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村"的感觉。公立医院的改革进展其实还是很慢的，大家觉得看不到希望，直到最近出现了医生集团，我开始觉得可能出现了新的希望。这是从下到上的变化，自我的创新。

　　这里可以看到，医生们开始醒悟了，想自己做一些事情。我觉得，医生集团特别适合与互联网结合。医生的个人多点执业其实很难，但医生们组团的话，也许可以和一些民营医院签约，甚至发展到线下自己办一些诊所。

　　所以，从政府角度出台的创新真的非常有限，目前的创新都是自发的，从医生、从互联网公司发起，自下而上的创新。

　　健康点：在互联网+的时代，基层医疗已逐渐孕育出一些新的机构形式，比如最近的丁香园互联网诊所，平安好医生筹划着的医疗中心，又如瑞慈在体检中心所尝试的创新形态等，这些机构是否会对分级诊疗发生影响？分级诊疗未来在基层医疗的主要形式会是怎样的所有制结构？

　　蔡江南：这些新的机构数量还很少，而且还比较偏重对高端人群的诊所，起码是中端以上。真正针对中产、或者底层的医疗机构还比较少，当然这和我们现在目前的定价是有关系的。因为一旦涉及到医保，定价就会受到一定的限制。

　　所以，我希望基层的诊所主要是民营的所有制结构，而不是我们现在基层医疗都采取公立来办。目前的基层医疗采取收支两条线包干，而且医生的收入与他的工作不挂钩，所以基层医疗的医生非常缺乏积极性。

　　我很希望看到这样的创新，比如深圳的卓正医疗，它的门诊费用是100元，做全科和儿科的诊所。我觉得这种诊所，老百姓接受面比较大，相当一部分人群都可以在那里看得起病。这个价格和一张电影票的价格差不多，但是可惜这样的尝试还比较少。

　　我觉得甚至可以探讨把目前的社区医院承包给医生个人，有点像以前农村的包产到户。如果按照这种思路，暂时就不涉及到所有制的改变，就像土地仍然是公有的，所有权还是公有。慢慢随着改革进展，也许未来可以考虑诊所私有化。

　　我们现在的医改思路有一种传统的非常错误的认识，就是觉得基层基本医疗服务是一个公共产品，认为对老百姓生命健康很重要的东西就是公共产品，其实根本不是这么回事。这种思路导致认为基层医疗应该由政府来包，从而使分级诊疗在中国很难推进。

　　基层医疗完全是一个私人产品。在世界各国，基层医疗大多数都是私人诊所。其实，在英国的基层全科医疗做得那么好，大多数基层诊所都是私人做的，而不是政府的公务员。反而是三级医院，可以是公立的。

　　健康点：在这样的新变化中，国家未来在基层医疗应该做哪些方面的投入？

　　蔡江南：我觉得更重要的不是国家做投入，而是在医疗服务的价格上做重大的改革。只有这样，建立多方的价格协商谈判机制，把医疗的服务价格做对，能反映它的成本的话，基层的医疗，尤其是全科的医疗，完全是可以通过市场来进行自我补偿，它不需要政府来投入。政府只是投入到公共卫生上，基层服务可以是私人产品，当然前提是定价要正确。

　　近期，国家发改委已发布《国务院关于推进价格机制改革的若干意见》，提出了理顺医疗服务价格的指导意见，其方向就是建立一个合理的通过市场协调、协商的定价机制。

　　该意见提出建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。它与今年6月1日国家发改委不再参加药品最高限价的定价，让医保起作用的思路是一致的。

　　因而，价格是一个核心的环节。如果价格不调整，医生的问题就解决不了，"倒金字塔"的问题就无法扭转。

　　医生不流动的问题，关键还是没有地方去，现在要医生建立自己的诊所还是很难。如果真的把医疗服务价格形成一个合理的体制，使得医生能在基层做诊所，并让他们的收入超过大医院，那医生是绝对愿意走出去的。

　　健康点：很多人认为，医院与患者之间的不平衡需要建立商业保险这第三个力量才能形成更为合理的行业结构。您怎么看？

　　蔡江南：商业医保实际上对于解决医患之间的不平衡的作用不大，我觉得最重要的是解决"看病贵"的问题。因为完全用社会医保，政府的筹资能力、支出能力还是十分有限。

　　中国商业医保发展很慢，其突出问题是如何让社会医保实现管办分离。行政部门直接把持了社保的办理，如果这块可以开放给商业医保，商业医保才能成长。商业医保现在发展不起来，和我们和公立医院的改革相关。医保的成功的前提是医疗服务的行为要规范，就必须先改变公立医院的以药养医。否则，整个医保就没有办法控制。

　　关键点就是医疗服务的价格改革，以及公立医院的行为规范化。只有医药分家，把利益链条切开，医生不用卖药，不用过度检查。如此，医疗商保才能有发展的空间。

　　健康点：互联网医疗的企业在分级诊疗的国家政策趋势下，把路径选择锁定在做HMO,学凯撒集团，他们会有机会么？分级诊疗究竟能否给市场带来新机遇？

　　蔡江南：互联网医疗还是需要和线下结合。即使有些互联网公司集中只做线上，他们也要有线下配合。我觉得最重要的机会就是看他们能否掌握医生资源。没有医生，就没有机会。例如，丁香园有可能得到医生的支持。

　　核心就是谁能掌握医生，谁掌握了医生就掌握了成功。没有全职医生是不行的，仅靠医生兼职不够。HMO、凯撒，这些他们都是有自己的医生，否则就只能做线上的轻问诊。

　　（财新《健康点》季敏华采访，2015年11月12日发表于《健康点》微信、网站，财新微博）