在美国政府2014财年预算法案中，由于共和党试图阻止向奥巴马医改法案拨款，遭到了奥巴马总统的反对并拒绝签署预算法案，从而使得美国联邦政府从今年10月1日起停止了非核心部门的运作。直到10月16日，共和党和民主党在参众两院中取得暂时妥协，联邦政府才从17日开始恢复正常运转。

　　从奥巴马2009年当选他的第一任总统时，共和党与民主党围绕医改进行的斗争便激烈地展开，经过了反复的几个上下回合。2010年3月，奥巴马医改法案以3票之差的微弱多数在众议院通过，标志着奥巴马医改取得了一场关键性的战役。但是，共和党并没有罢休和放弃，有26个州将奥巴马医改法案上诉到最高法院。2012年6月28日，最高法院以5：4投票，宣告奥巴马医改法案没有违反宪法，又给奥巴马医改法案带来了一个决定性的胜利。然而，斗争并没有因此而结束。

　　共和党早就准备在每年的政府预算环节来继续阻止向奥巴马医改法案的运行拨款，从而用预算上的斗争来挽救立法上的失败结果。因此，今年10月1日开始的美国联邦政府停止了两周的运转，便是两党围绕奥巴马医改斗争的继续。这一仗还没有结束，目前联邦政府预算暂时延期到2014年1月15日，到时候斗争还会继续。

　　两党预算斗争对奥巴马医改的影响

　　奥巴马医改法案的重要内容是扩大医保的覆盖面，争取实现全民医保。其中的一个重要手段便是建立医保交易中心，将原来买不起医保的小企业和个人，通过团购的方式，将他们的购买力聚集在医保交易中心，来向商业医保进行谈判，压低医保费用，从而解决这部分人的医保覆盖问题。在奥巴马医改法案中，允许50个州分别在自己州里建立医保交易中心，如果一些州放弃自己采取行动的话，便必须参加联邦政府建立的统一医保交易中心。

　　由于26个共和党占优势的州，寄希望于最高法院推翻奥巴马医改法案，所以他们迟迟没有准备或者没有能力在自己州里建立医保交易中心。最后，一共有36个州部分地或完全地放弃了在自己州里建立交易中心，将权利上交给了联邦政府。根据有关方面测算，在第一年中，加入医保交易中心人数可能达到7百万人，而其中年轻人的比重是交易中心是否能够分散风险、取得成功的重要因素。而医保交易中心是否能在第一年里招收足够的参保人数，也是衡量奥巴马医改是否成功的一个重要指标。

　　如果联邦政府的行政部门停止运转，将会严重影响到联邦政府的医保交易中心工作的推进。目前，在参众两院通过的临时预算法案中，没有对奥巴马医改法案进行重要改动，所以这方面的影响目前看来还不明显。但是明年一月两党的预算斗争仍然有可能产生不良影响，最终结果目前还难以判断。

　　奥巴马医改法案中另一个与扩大医保覆盖面有关的重要内容是，从明年一月开始，所有美国公民和合法居民必须强制性购买医疗保险，除非一些特殊情况。这一条是26个州控告奥巴马医改法案违宪的重要理由，即侵犯了个人的自由。这一条的实行，必须要求美国税务部门的配合，在居民填报税表时，填写具有医疗保险的证明。如果人们没有理由不买医保的话，将会失去某些税收优惠待遇，或者交罚款。因此一条规定的实行需要政府部门之间的密切配合。如果联邦政府无法正常运转，奥巴马医改的这一条便无法得到实施。

　　奥巴马医改实施的其他障碍

　　除了两党斗争会阻碍奥巴马医改法案的顺利实施之外，还有其他一些因素会带来重要影响。例如，医生是任何医改中的一个重要因素。医保覆盖面的扩大只是意味着原来没有保险的人享有了经济上的看病保障，解决了看病贵的问题。但是，如果没有医生提供服务的话，即使有医保还是无法得到治疗，看病难又会成为下一个现实问题。

　　在美国的医疗体系中，病人首先需要有全科家庭医生提供服务，然后才能去看专科医生和接受住院治疗。原来那些没有医保的人，并没有全科医生来照看他们。因此，他们一旦获得了医保后，便马上需要寻找全科医生。由于美国全科医生与专科医生之间的收入差别，使得从事全科医生工作没有足够的吸引力，大量医学院毕业生都选择去做专科医生，使得美国本来就面临着全科医生短缺的问题。当大量原来没有医保的人群获得医保之后，全科医生的缺乏便成为一个非常棘手的问题。美国第一个推行全民医保的麻州，在2006年通过了全民医保法案后，便遇到了这个挑战。因此，获得医保只是可以获得医疗服务的必要条件，而非充分条件。

　　当大量原来没有医保的人，通过参加医保交易中心获得医保之后，面临的另一个问题是，医生是否愿意接受这个医保计划的付费水平。美国80%的医生是自由执业者，在诊所中工作。医生有权利选择接受什么样的医保计划，特别是比较稀缺的专业医生具有更大的选择权。目前相当多的医生采取观望的态度，并不积极参加医保交易中心的计划。

　　对于任何扩大医保覆盖面的医改措施来说，如何有效控制医疗费用的过快上涨都是马上会遇到的一个重要挑战，奥巴马医改法案的实施将会面临相同的挑战。尽管奥巴马医改法案中，扩大医保覆盖面不是政府单方面的努力和付出，同时调动了所有医疗利益相关方面的资源，但是政府仍然需要付出巨大的财务支出。这对于已经负债累累的美国政府来说，是一个雪上加霜的的挑战。在提高政府债务上限本身是两党斗争的一个重要内容的背景下，如何控制政府财政在医疗上的支出将是一个非常严重的挑战。

　　奥巴马医改斗争的背景

　　从老罗斯福总统在1912年最初提出建立全民医保开始，整整用了一个世纪的时间，才在奥巴马手里迈开了全民医保的关键一步。美国一个世纪的时间长度反映了医改的艰难，其中最重要的原因是各种利益集团之间的斗争。

　　医疗卫生已经成为美国最大的产业，占据了18%的国民收入和大约10%的就业人口。巨额医疗费用一方面给国民经济带来了沉重负担，但另一方面又是许多人就业和收入的重要来源。对于美国享有医疗保险的大多数人口来说，个人承担的医疗费用还在可以承受的范围内，而享有的医疗服务数量和质量却具有世界一流水平。因此，如何能够使大多数人的既得眼前利益不受到明显损害，从而得到大多数人的支持，这是美国医改面临的重要挑战。

　　从几任美国总统医改失败的经历来看，利益集团的阻碍起了直接作用。奥巴马医改吸取了前几任总统失败的教训，积极扩大统一战线，争取主要利益集团的支持或中立。然而，党派利益集团（共和党）在这次医改中却成为主要杀手。奥巴马的社会改革政治倾向和他的种族身份，都是共和党、甚至相当数量的美国人所无法容忍的。共和党铁下心要与奥巴马对着干，让他无法取得政绩。在这样一种政治背景下，共和党抱着“凡是敌人拥护的，我们就要反对”的态度来对待奥巴马医改。即使奥巴马医改方案中包含了共和党提出的许多想法，他们仍然不分青红皂白一概反对，不愿做出任何妥协。共和党众议院领袖曾公开说，如果我们无法将奥巴马医改全部推翻的话，我们也要将它一片一片的撕去，我们可以阻碍向实行医改措施拨款，并且阻止颁布实施医改所需的具体政策法令。

　　美国医改的争论同时也是在意识形态上展开的。政府与市场的作用历来是美国两党政治斗争中的焦点。奥巴马政府上台后，当时在反经济危机的背景下，推出了一系列政府干预和调节经济的措施，引起了反对派和社会舆论对于政府势力扩张的警惕，因此在医改中政府力量的继续扩张便触及到意识形态争论的底线。全民医保的实现需要政府发挥更大的作用，但这却与美国的主流意识形态发生冲突。由于特殊的历史文化传统的影响，在发达国家中，美国是一个对市场力量和个人自由最为崇拜、对政府干预最为反感的国家。这种意识形态的背景，常常使得奥巴马医改处于一个不利的地位。

　　美国政治体制设计的核心理念是权利的平衡和制约，从而可以防止个人独裁和避免重大决策失误。这些设计反映在国会立法、行政执法、法院裁决的三权分离上，反映在两党的制约上，同时也反映在参众两院的相互制约上。有效的政府运转既需要制约，也需要妥协，这两者之间的平衡是关键。当两党之间的运作能够处理好制约与妥协的关系时，美国政治制度设计的优越性便能够得到体现，反之其负面作用便会暴露出来。

　　在奥巴马任期内，共和党与民主党之间的对立和不妥协达到了一个极端的状况。作为美国历史上第一个黑人背景的奥巴马担任美国总统，似乎打破了长期以来的玻璃天花板，但是种族之间的矛盾并没有因此而得到缓和。白人对于一个黑人总统的不满，是两党斗争的重要因素之一。在一个不愿意进行任何妥协、同时又互相制约的体制中，政府行政效率降到了最低点，从而使得美国政府体制的弊病被发挥到了极致。由此可见，世界上任何事物都有两面性，关键在于如何把握好一个度，从而避免走向任何一个极端。

　　(原文发表于《中国社会保障》杂志，2013年第11期）