问：现在一种模式很受推崇,这一模式主要是通过在基层医疗机构实施基本药物，进行收支两条线改革；乡镇卫生院由政府发放工资。
　　这里举两个地区的例子做说明，一个是经济比较强的，另一个是比较差的。
　　一、在一个财政实力比较强的地区，大致情况是这样：
　　1、在乡镇卫生院和村卫生室，药品和医疗费用的确大幅下降了，门诊病人也增多了。
　　2、但是手术病人下降，这一方面是因为以前的住院转为门诊，另一方面是因为，现有的工资制度很难体现医生的劳动差异，基本上是“大锅饭”。尽管账面工资提高了，但是因为现在没有了药品回扣，以前能力强的医生工资普遍比改革前下降。这些医生有很大不满。遇到病人时会推诿，将病人转诊到上级医院。还有民营医院与乡镇医院医生、村医达成协议，如能转诊到民营医院还将得到一定的回扣。
　　所以尽管乡镇卫生院的单次就诊费用下降了，但是对于病人而言，因县以上医疗机构报销比例低，病人自费的医疗花费反而上升了。
　　3、有别于乡镇卫生院的事业编制，村卫生室仅仅是纳入政府管理，但其人员没有编制，也没有养老保险等相关保障。这些村医原来个体行医，收入较高，但现在主要收入来自于公共卫生，也就是建立个人健康档案，政府按照辖区居民人数向其支付工资，这些医生也有很大的怨言。
　　二、在一个财政严重赤字的地区，大致情况是这样：
　　自从开始改革，医生工资只发放了一半，另一半所谓绩效工资部分至今未发。有些医生到手工资很低。而乡村医生则几个月未得到任何收入。
　　三、我的问题是：
　　1、您是否认同这一模式，即以政府兴办医疗机构的模式提供基本医疗？
　　2、您觉得当前的模式是什么原因造成的？地方政府的意愿不足，财政实力，还是制度设计的技术性问题？
　　3、对于初级保健的提供，各国有哪些模式；对于初级保健医生的支付，各国有哪些模式？
　　答：我一直认为，将基层医疗服务用政府统包的办法来解决，是一个很有问题的模式，会带来很多问题。这是一个制度设计的问题。
　　除了在特别落后贫穷的地区，那里人们收入水平太低，还无法满足或刚能够满足基本生存，医疗的人财物资源都极度缺乏。在这种特殊情况下，可以考虑采取政府统包的办法。但这只是一个过渡阶段，不是一种长期可持续的办法。
　　政府统包的弊病在于，医疗服务人员没有工作积极性，无法很好满足人们的医疗服务需要。从费用上看，也许这些部门的费用不高。由于无法吸收和保留有水平的医生，医疗服务质量和水平无法提高。最后导致病人不满意，遇到需要看病的话，还是往大医院跑。这样，从宏观的角度，从一个系统的角度看，并没有真正节约医疗费用。
　　政府可以对基层医疗提供资助，但最好是通过这样三个渠道：1）提供基本建设、设备等方面的大额固定支出；2）政府资金投入需方，提高对基本医疗保险的补助，或接对贫困人口提供医疗费用补助；3）对基层医疗部门的特殊服务项目提供特别经费资助，以及提供医务人员的进修学习资助等。
　　基层医疗服务人员的收入主要还是通过提供医疗服务，从病人那里获得，而不是靠政府发工资来生存。这样，医疗服务人员就有工作积极性，就会有动力提高服务质量和技术水平，吸引更多病人来看病。
　　从国际经验来看，即使在英国这样的国民医疗体制下，从事基层医疗的全科医生并不是靠政府发工资生活，而是靠提供服务、向病人收费来获得收入的。在美国，除了在落后的印第安人部落中，由政府进行统包之外，基层医疗完全是民营的，由个体或合作的全科医生提供。即使有社区医疗服务中心提供大量的基层医疗服务，他们也是民营的。政府向社区医疗服务中心提供一些资助，但是医务人员还是靠收费获得收入。
　　在这样的体制下，发达国家的基层医疗并不是我们想象的是一种低水平的医疗，而是一种高质量的服务，真正能够起到医疗服务把门人的作用。这些私人（民营）医生，基本是独立或联合执业，有着不错的收入和很好的社会地位。而且，打多数医生主要都是在基层工作，同时在大医院里出诊兼职。这样，基层医疗服务的质量很高，病人首先会去自己的主治医生（基层医生）那里看病，然后经过医生推荐，根据需要再去看专科医生，或上医院。
　　几年前，在我国新医改方案讨论时，关于政府医疗卫生投入究竟以补供方为主，还是应当以补需方为主，一直存在许多争论。笔者认为，在医疗服务行业，资金投入需方是一种长期的和普遍的规律。只有通过需方，即病人的外部压力和导向，医疗服务供给方才能够更好地满足病人的需要。英国的医疗体制通过多年实践，最后也不得不改变原来的政府统包体制，将资金转入需方，人为创造一个“内部市场”，引入购买方的压力。当然，在发展水平特别落后的地区，可以分阶段进行，开始时较多的将资金投入供方。
　　关于地区经济差距，造成贫穷地区的政府无力资助基层医疗服务发问题，这需要解决政府财政分权的问题。医疗服务的政府经费如果主要由县一级政府来承担的话，那么贫困地区的医疗服务问题便无法得到解决。这需要政府对贫困地区进行转移支付，或者在更高一级的范围内，进行政府医疗经费的统筹。
　　总之，如果我们不改变现有的做法，并且将这种模式来全国推广，那么我们目前的看病难看病贵问题将永远也无法得到解决。因为，这种政府统包的基层医疗，永远也无法吸收高水平的医生，永远也无法吸引病人，永远也无法起到看门人的作用。那么，在人们收入条件允许的情况下，人们有生病还是会先去大医院。这样就无法打破恶性循环，无法跳出这个看病难看病贵的怪圈。