1、首诊负责制度

　　2、三级医师查房制度

　　3、分级护理制度

　　4、术前讨论制度

　　5、疑难危重病例讨论制度

　　6、死亡病例讨论制度

　　7、危重病人抢救制度

　　8、手术分级及分类管理与审批制度

　　9、查对制度

　　10、病历书写与管理制度

　　11、值班与交接班制度

　　12、临床用血管理制度

　　13、会诊制度

　　14、医疗技术准入制度

　　15、医患沟通制度

　　16、转院转科制度

　　1、首诊负责制度

　　为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:

　　（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

　　（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。

　　（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。

　　（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。

　　（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。

　　（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

　　（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。

　　（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。

　　（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。

　　2、三级医师查房制度

　　（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周2－3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

　　（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

　　（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

　　（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

　　（五）查房内容：

　　1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。

　　2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。

　　3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。

　　（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各

　　方面存在的问题，及时研究解决。

　　3、分级护理制度

　　（一）目的

　　分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。

　　（二）适用范围

　　1、特级护理

　　（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。

　　（2）各种复杂的或新开展的大手术。

　　（3）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。

　　2、一级护理

　　病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。

　　3、二级护理

　　病情基本稳定者。

　　4、三级护理

　　病情稳定者。

　　（三）主要护理要求

　　1、特别护理要求

　　（1）专人护理。

　　（2）根据病情监测生命体征、出人量。

　　（3）严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

　　（4）准确执行医嘱，及时完成治疗。

　　（5）做好基础和专科护理，防止护理并发症。

　　2、一级护理要求

　　（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。

　　（2）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。

　　（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。

　　（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。

　　（5）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。

　　3、二级护理要求

　　（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。

　　（2）准确执行医嘱，及时完成治疗。

　　（3）做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。

　　4、三级护理要求

　　（l）准确执行医嘱，及时完成治疗。

　　（2）了解病人病情，做好健康教育。

　　（四）日常生活能力（ADL）的评定和护理要求

　　护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。

　　1、级别

　　（1）一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。

　　（2）二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

　　（3）三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

　　（4）四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

　　2、护理质量标准

　　（1）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。

　　（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求。

　　（3）口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。

　　（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。

　　（5）满足进食的需求。

　　（6）满足饮水、排泄的需求。

　　（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

　　4、术前讨论制度

　　（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。

　　（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。

　　（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。

　　（四）

　　5、疑难危重病例讨论制度

　　（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。

　　（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。

　　（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。

　　（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。

　　（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。

　　6、死亡病例讨论制度

　　（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。

　　（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。

　　（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。

　　7、危重病人抢救制度

　　（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

　　（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。

　　（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

　　（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

　　（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。

　　（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。

　　（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

　　（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

　　（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。

　　8、手术分级分类管理审批制度

　　（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。

　　（二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。

　　（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。

　　（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。

　　（未完待续）