提示:DRG/DIP付费下，对医院绩效方案带来较大的影响和冲击，绩效“指挥棒”如何指向，不但影响到绩效国考成绩的“面子”，还会影响到医保补偿率的“票子”，也会影响到员工的“钱袋子”，还会影响到医院高质量发展的可持续。因此，如何设计与DRG/DIP付费相匹配的绩效方案，就显得非常重要。

　　项目付费下医院不做项目或少做项目医保不支付，按照收支结余提成或项目点值的医院绩效方案与之相匹配，DRG/DIP支付方式改革与传统的按照项目付费不同而语，医院绩效激励导向需要实现“三大转变”与之匹配。

　　一、了解按照项目后付制下医院绩效方案设计

　　DRG/DIP支付方式改革以前，医保部门按照医疗服务项目后付制方式给医院结算，医院绩效激励导向是粗放式收入成长，激励多做项目多收入才能多得。主要有两种方式：

　　第一种绩效核算模式， 收支结余（或成本核算）提成模式

　　科室核算医疗收入-科室核算成本费用支出=科室核算结余×@%（绩效提取系数）=科室绩效工资

　　科室核算医疗收入的方式各家医院也不同，有的采取“双百制”，也就是说开单收入和执行收入“双算”到开单科室和执行科室，有的对开单按照打折计算到开单科室收入，执行收入按照100%计算。

　　科室核算成本费用支出，各家医院情况不同核算扣除成本也各有千秋，有的按照会计制度实行全成本核算，有的实行部分成本核算，有的实行可控成本核算。

　　科室核算医疗收入减去科室核算成本费用支出，按照核算的结余金额设定一定的提比系数作为科室的绩效工资。

　　该绩效模式主要优点，核算方法简单通俗易懂，与科室沟通比较容易，对于激励科室增收节支具有较好的作用，对医院经济贡献度较好。主要不足，容易诱导大处方、过度治疗，次均费用增幅较快，增加了患者和医保负担。

　　第二种绩效核算模式，医疗服务项目（RBRVS）点值模式

　　∑医疗服务项目数量×项目绩效点值-精准成本扣除=科室绩效工资

　　该模式借用美国RBRVS理论，按照我国医疗服务项目技术规范和收费价格融合，把医疗服务项目换算成为点值，作为绩效核算的主体。

　　该绩效模式主要优点，借用美国RBRVS医师费理论，规避了不与收入挂钩的政策风险；平衡了一些医疗服务项目价值收费价格不能体现的矛盾；通过精准成本扣除，强化了成本控制。主要不足，激励导向多做项目多收入，各家医院RBRVS由于受绩效总盘预算的影响，医疗服务项目因科室因人而异，点值人为主观因素很多，科学合理性不足；同样存在激励粗放式发展，容易增加患者和医保医疗费用负担。

　　在按照医疗项目后付制下，不做项目或少做项目医保不支付，目前这两种绩效核算方法，与医保按照医疗项目后付制相匹配，激励导向“多做项目、多收入、才能多得”。

　　二、国家为何要求医院改革目前的绩效核算方式？

　　国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）明确指出，完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。

　　中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（2020-03-05）明确要求，促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　国家八部门，《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》（国卫医发〔2020〕29号）明确提出，完善医疗机构绩效分配制度。医疗机构要建立公益性为导向的绩效分配制度，不得设置可能诱导过度检查和过度医疗的指标并将其与医务人员收入挂钩。要借鉴疾病诊断相关分组（DRGs）、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）等方法和经验，将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。中医医院要将中医药特色优势发挥情况作为绩效分配重点考核依据，引导医务人员坚持以中医为主的诊疗方向。

　　人力资源社会保障部?财政部?国家卫生健康委?国家医保局?国家中医药局?《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确指出，健全以公益性为导向的考核评价机制。各地要根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）《国家卫生健康委员会办公厅国家中医药管理局办公室关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》（国卫办医发〔2019〕23号）和《国家卫生计生委人力资源社会保障部财政部国家中医药管理局关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发〔2015〕94号）《国家中医药管理局关于印发三级公立中医医院绩效考核指标的通知》（国中医药医政函〔2019〕56号）《国家中医药管理局办公室关于印发二级公立中医医院绩效考核指标的通知》（国中医药办医政函〔2020〕144号）等文件精神，制定科学的公立医院考核评价体系，将医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等内容纳入考核指标。综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。公立医院主管部门要制定公立医院主要负责人的绩效考核评价办法，综合考虑工作责任、医院管理的实际情况、医院考核评价结果和年度目标、任期目标完成情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院主要负责人薪酬挂钩。公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

　　《关于印发医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的通知》（国卫医发〔2021〕37号）明确强调，依据规范行医，不实施过度诊疗。严格执行各项规章制度，在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施。严禁以单纯增加医疗机构收入或谋取私利为目的过度治疗和过度检查，给患者增加不必要的风险和费用负担。

　　国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确指出，DRG/DIP的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

　　三、医院绩效激励导向需要实现“九大变革”

　　党的二十大报告提出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。 DRG/DIP支付方式改革对于引领医改的作用在明显提升，赋能医院绩效激励导向需要实现“九大变革”。

　　第一大变革：绩效激励导向由规模扩张型向质量效益型“变革”

　　目前中国经济发展从高速转向中高速的新常态阶段，经济发展方式正从规模速度型转向质量效率型转型。面对人口老龄化加速以及慢性疾病谱变化，无论是国民经济、财政投入、医保基金都需要与大环境相适应，医院发展方式必须适应，绩效考核引导医院从规模扩张驱动发展模式，从粗放型的行政化管理，转向全方位的精细化绩效管理，用数据说话，通过加强信息化建设，用现代管理替代经验管理，提高精细、精准、精益的管理水平，转向内涵质量效益型发展模式。

　　第二大变革：绩效激励从多劳多得向优绩优酬变革。

　　目前绩效激励大多数停留在，按照门诊人次、出入院人次、手术人次和医疗项目和业务收入多少等数量为主要参数，主要体现的多劳多得，绩效考核评价跟不上，不能充分体现优绩优酬。DRG/DIP医改新时代，医院绩效必须要考虑从单一的多劳多得的数量驱动，，当从“多干、多劳、多得”向“优绩优酬”转变。

　　第三大变革：绩效激励从投资驱动向效率驱动“变革”。

　　绩效激励从目前的靠投资驱动激励收入成长为主转向成本控制，强化人均业务量、人均收益、万元资产产出的业务量、每万元收入耗材比、卫技人员人均科研经费等效率指标考核。

　　第四大变革：绩效激励导向由价格激励向价值激励“变革。

　　绩效激励从目前的按照收入或医疗项目点值等价格激励为主的绩效模式，围绕“价值医保”的DRG/DIP支付方式改革，绩效激励转型向价值医疗激励，顺应价值医保改革，提高医保的补偿率。

　　第五大变革：绩效激励导向由事后激励向事前激励“变革”。

　　绩效激励从目前的事后激励为主，按照DRG/DIP预付费激励，转向事前的DRGD/DIP预算管理、临床路径管理等激励，激励“控费降本、提质增效”。

　　第六大变革：绩效激励导向由一刀切绩效考核方式向差异化绩效评价“变革”。充分考虑医院不同岗位的特点和差异，医院按照医生、护理、医技、医辅、行政后勤职系，建立差异化的层级评价体系。

　　第六大变革：绩效考核模式由“业务式”向“人才式”考核“变革”。

　　人才是医院最核心的竞争力，随着医改新时达的到来，人才是医院可持续之本，更是医院绩效激励的关键，因此，从侧重业务目标为导向的绩效考核模式，纳入疾病难度系数和风险系数，转向人才绩效评价。

　　第七大变革：绩效激励念由以疾病为中心向以患者健康为中心“变革”。

　　绩效考核促使目前医院“以疾病为中心”，适应健康中国国家战略转变，围绕“以患者健康为中心”。

　　第八大变革：绩效考核从面面俱到考核向关键指标考核变革。

　　绩效指挥棒作用非常明显，许多医院把绩效考核当成管理的“大箩筐”，什么事情都往里面装，绩效考核指标面面俱到，结果反而做不到，主要因为定性主观人为指标太多，绩效考核结果认同度低，因此，绩效考核必然向关键指标考核转变，围绕绩效国考、等级评审、DRG/DIP绩效考核等，选择比较重要的、关键的、定量的指标作为绩效考核指标。

　　第九大变革：绩效从核算考核为主向绩效沟通改进转变。

　　绩效考核是手段，绩效改进提升才是目的。现在绩效办大量的时间埋头苦干算数，缺少分析研究，特别是与科室之间的沟通，“死算账、算死账，算的人们心中不舒畅。因此，绩效应该建立相关的反馈改进机制誉方医管绩效管理系统，专门增设绩效沟通反馈板块，就是为了绩效沟通的渠道畅通，推动绩效改进提升。

　　四、医院绩效方案如何设计与DRG/DIP支付方式相匹配？

　　笔者结合医院绩效方案设计及DRG/DIP软件实施经验，探索出《DRG/DIP付费下多维价值驱动绩效模式》，主要五大方面介绍如下。

　　第一方面，望闻问切，摸清家底。

　　绩效不是简单的数字游戏，理论指导实践，实践丰富理论，思路决定出路，不清晰绩效内在逻辑关系，不清醒医院管理目标和管理文化，很难设计出于DRG/DIP支付相匹配的绩效方案。因此，在绩效方案设计前，首先要望闻问切，摸清医院实际情况，才能有的放矢，提出适合医院情况的绩效改进提升方案。誉方医管前期需要收集医院与绩效相关的资料，涵盖医院工作计划总结、财务会计报表、医保DRG/DIP支付政策、医院近期绩效核算相关数据、医院成本核算方案及核算考核资料、医院设备分布情况、医院耗材管理现状、医院信息化情况等，专家团队通过对这些资料分析研究，现场流程观察，实现摸清家底。

　　第二方面，数据治理，诊断准确。

　　通过对相关收集数据资料归类，核对绩效相关数据清洗核对，软件自动稽核与人工稽核相结合，确保数据正确，为专家团队提供绩效诊断和方案设计提供数据支持。誉方专家团队结合望闻问切，分析相关资料后，对医院现有的绩效现状进行准确判断，为绩效方案改进提升打好基础。

　　第三方面，绩效建模，压力测试。

　　绩效建模有多种方法，一定要结合各家医院的事情情况定制，绩效没有一招鲜，许多医院认为上一套绩效软件就可以解决医院绩效所有问题，这只是“异想天开”的一厢情愿，电脑需要人脑的智慧才会发挥更好的效果，软件只是解决了数据采集稽核问题，帮助医院提高工作效率，软件不可能解决管理智慧问题。誉方医管始终坚持智慧管理理念，持续投资绩效软件研发和升级，始终如一的坚持个性化定制服务，采取“多维价值驱动绩效模式”，赋能医院精益运营管理。

　　第四方面，集中民主，广泛调研。

　　绩效敏感度、关注性强，涉及每个员工的切身利益，誉方医管始终加持集中民主制，通过了解医院主要领导管理目标和绩效该改进思路，设计绩效方案分步骤调研，医院领导班子讲解调研，医院不同职系讲解调研，通过收集民意，针对员工重大关切的问题，修改绩效方案。医院按照规定流程通过后，绩效系统配置到位支持方案运行。

　　第五方面，双规并行，循序渐进。

　　绩效改革一般经历“一看、二探、三干”三部曲，第一科室及员工理解需要一个过程，第二试着干看看绩效效果，第三才会想方法真抓实干。绩效改革最大的难点是，原绩效方案许多不合理的方面，是一次改革到位，还是循序渐进，主要看医院管理者的魄力。

　　总之，DRG/DIP实施后，医院绩效管理面临的问题绝不是简单地培训所能解决的,也不是单靠绩效软件就可以解决的问题，应该围绕DRG/DIP对医院的挑战，全方位建设DRG/DIP医保综合管理系统、成本核算系统、预算管理系统、运营管理智慧决策分析系统等，才会拥有最大的优势减少改革带来的阵痛，实现医院“提质增效”高质量发展可持之道。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究