危险品管理制度

　　一、高压蒸气安全管理措施

　　1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

　　2、采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密，放置玻璃器材是不得挤压。

　　3、消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，灭菌完毕，必须待汽压表的指针下降至“0”处方可打开锅门，以免发生危险。

　　4、定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌的保养工作，每次（日）使用前要洗刷1次。

　　二、氧气供应室安全管理措施

　　1、氧气瓶必须加强管理，应符合避热，禁油，防止撞击等常规清洁。

　　氧气瓶室内不得存放任何可燃杂物，及时扫除灰尘保持清洁。

　　2、整个输氧系统应不漏气，总控制阀和愤怒阀门要灵活严密，不用时必须关好。

　　3、输氧管道不得用酒精等有机溶剂消毒。

　　三、配电房安全管理措施

　　1、奖励和完善各项规章制度，防止因制度山的漏洞酿成不良后果，教育电工自觉的遵守，做到令行禁止。

　　2、加强电工的消防知识技术的学习，训练，切实可行的学习，训练，考核计划。

　　3、配备专职或兼职熟练电工，并经常不断对他们进行职业教育和业务培训。

　　4、安全操作，经常维护保养，及时更换和做好日常检查和管理。

　　5、克服吸烟，酗酒，上班窜岗，闲聊等不良习惯。

　　四、医用剧毒试剂，药品等危险品安全管理措施

　　1、应有专人负责，专柜加锁，专用账册，每日清点1次，帐物应相符。

　　2、储存危险品的钥匙必须随身携带，不能放在工作服中，更不准放在办公桌的抽屉内。

　　3、需要用危险品时，要及时登记，；两人登记，保管人员必须要两人同时在才能开启安全柜的锁，取完后立即锁好安全柜。

　　4、加强安全保卫工作，注意防火，防盗，搞好卫生，保持整洁。

　　食堂管理制度

　　一、食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮卫生规范》的规定。

　　二、食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设设置洗手装置。

　　三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。总务科必须建立从业人员健康档案。

　　四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非食堂工作人员不得随意进入工作间。

　　五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。

　　六、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。

　　七、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。

　　六、信息网络管理制度

　　计算机网络及安全管理制度

　　一、为加强医院计算机网络管理，确保网络、数据安全，特制定本制度：

　　二、医院计算机网络包括服务器、终端计算机、打印机、网络周边设备由医院办公室统一管理和维护。

　　三、内网工作计算机严禁接入外网线路，包括无线上网卡。除运行医院信息管理系统软件外，不得进行其他用途。

　　四、计算机摆放要通风、防潮（水）、防尘、防雷，时刻保持良好的运行状态。各科室负责人应负责计算机的管护，指定专人负责管理和操作，严禁不相关人员操作、使用计算机。

　　五、各部门要做好网络防毒、防黑等安全防范工作，按要求定期做好数据备份的工作，不得使用光盘、软盘及U盘等。如因上述因素造成计算机感染病毒、黑客攻击或网络故障，要追究有关人员责任。

　　六、未经批准不得为任何无关单位或个人查询和拷贝数据资料。为防止数据资料丢失，严禁在微机上进行与各项业务无关的其他操作。

　　七、各部门、各科室必须按照事先规定的权限使用网络资源，禁止私自更改系统设置、乱设乱用IP地址、扰乱网络资源正常分配的使用，严禁非法访问或使用各种手段及相关的软件攻击其他部门的计算机。

　　八、相关软件及其计算机使用人应熟悉自己所负责的功能软件与计算机的操作，提高工作效率。

　　七、医疗管理制度

　　医疗质量管理委员会工作制度

　　为切实提高医疗质量，规范医疗行为，保障医疗安全，努力为人民群众提供满意的医疗服务，根据上级有关医疗政策、法规，结合我院实际，特制定我院医疗质量管理委员会工作制度。

　　一、调整组建医疗质量管理委员会人员

　　主 任：刘春文

　　副主任：朱俊芳、陈怡文

　　成 员：许德昌、包月妃、鞠芳、钟丽玲、曾忠、 邝光志、 刘春云、

　　周观林、李以茂、 康敏、 王萍、 黄宏、肖南昌、蒋旭梅、

　　刘柏辉、罗一钧、钟万、皮宏、钟晨希、 刘建平、 吕艳清、

　　谢丽莉、邓燕、丁秀英

　　二、医疗质量管理委员会工作制度

　　1、医疗质量管理委员会对医疗质量管理进行监督检查评价。

　　2、严格执行卫生部颁布的临床技术操作规范。

　　3、负责医院各科申报一般诊疗新技术准入的审批。

　　4、制定医疗质量检查标准和评价标准。

　　5、定期召开会议，听取医疗质量检查反馈，制定改进措施。

　　6、每月对医疗质量进行评定。

　　7、每月对临床和医技部门进行质控排名，按规定进行奖惩。

　　8、定期向各科室通报医疗质量情况，组织交流经验，督促整改。

　　9、对合理用药、合理检查进行督查指导。

　　医务科工作制度

　　医务科是具体负责组织实施全院的医疗、教学、科研、外事等业务工作职能部门。是联系协调院内外业务工作的枢纽。

　　一、医务科工作任务

　　1、组织全院各医疗科室和医技科室进行正常的医疗和危重病人抢救工作，协调各医疗科室和医技科室之间的联系，保证医疗工作开展，严防医疗差错事故，不断提高医疗质量。

　　2、拟定业务工作计划，经院长批准后，具体组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

　　3、督促各科制度、标准、规范和常规的执行，定期检查。

　　4、对医疗事故进行调查、组织讨论，及时向院长提出处理意见。

　　5、负责组织督促检查卫生技术人员的业务培训、技能、训练和技术考核，检查卫生技术人员的医疗质量、医疗作风，协助人事部门做好卫生技术人员的奖罚、晋升工作。

　　6、协助总务后勤等部门搞好医院建设以及药品、器械、设备供应与管理工作。

　　7、负责进、修实习学生的学习、工作、生活、纪律的管理和教育工作。

　　8、具体领导医务科所属的病案管理、医院感染等部门，做好本职工作，积极配合医院工作开展。

　　二、医务科工作任务的实施

　　医务科是联系和协调医院内、外业务工作的枢纽。其特点是工作量大、具体、面广、技术性强，因此工作要有计划、有重点、避免被动、忙乱。

　　1、抓好计划和总结工作。

　　2、抓好重危病人抢救及新技术开展。

　　3、抓好医疗质量，加强基本功训练。

　　4、督促与检查各项医疗制度、标准、规范的执行情况，制定防范医疗差错事故的措施。

　　5、改进工作作风，做好接待工作。

　　病历书写基本规范与管理制度

　　为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定我院病历书写基本规范与管理制度。

　　一、病历书写规范

　　病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

　　（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

　　（三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“-”。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

　　（六）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　（七）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

　　1、实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

　　2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经科主任认定报医务科批准后书写病历。

　　3、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随便取消住院号，但可不书写入院记录，应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录（如为特定项目，需向医务科书面申报，批准后才可以免写首记），内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等，患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，患者归门诊或急诊死亡统计。

　　4、入院记录中的“病史陈述者”医师填写后，如有必要（如：病人购买了商业保险等的）可请患者在其后签名，以避免医疗纠纷发生。

　　5、术前要有手术者查看患者的记录，要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容，不能只写“看过病人”。术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。

　　6、抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：

　　（1）危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

　　（2）经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。

　　（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

　　（4）慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢救计算。

　　（5）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

　　（八）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

　　（九）各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

　　（十）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

　　（十一）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

　　1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“修正诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”，应写在初步诊断下方，如入院诊断与初步诊断相同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可；若不一致，主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断，并签上姓名与日期。

　　2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方，并注明修正日期（要有相应日期的病程记录，作修正说明）。

　　（十二）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

　　（十三）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并及时标识，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

　　（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

　　（十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转科医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

　　（未完待续）