术前讨论制度

　　为了确保医疗质量和保证医疗安全，病人住院期间在施行手术前《手术分级管理制度》中规定的甲类和特殊手术均应进行术前讨论（急诊手术除外），乙类手术和其它手术根据病情由科主任决定是否进行术前讨论。

　　一、术前应认真进行讨论和周密准备，每次术前讨论原则上全科人员参加。如新开展的手术或重大手术则要求麻醉医师及有关人员要参加。讨论时，必须事先做好准备，主管医师应收集齐备有关材料加以整理(必要时作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备)。讨论时由科主任或科主任委托的主持人（副主任医师以上）主持，主管医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断、鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由主管主治医师补充。

　　二、术前讨论重点为术前评估、术前准备、手术方案，预计术中和术后可能出现的意外及其并发症，订出手术方案、术后观察事项、护理要求以及相应的预防措施等。

　　三、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。主持人总结科内讨论意见。

　　四、术前讨论记录由主管医师书写。讨论须即时记入《科室医疗活动记录簿》，整理后的术前讨论意见及结论记录须在病程记录中另立专页，并标明“术前讨论记录”，由科主任或科主任委托的主持人审阅、并亲笔签名以示同意主管医师的记录。并随病历归档。

　　五、术前讨论记录内容包括：讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职务（职称）。病人姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。参加者发言纪要，重点记录手术的可行性、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和手术中及手术后可能发生的危险及意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。

　　术前总结按《病历书写规范》的规定执行。

　　处方制度

　　1、处方权限规定

　　（1）取得职业医师资格，注册在本院执业的医师处方权和具有执业医师资格的进修医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，医务科办理发放处方权手续，并将字样留于药剂科及医务科。

　　（2）执业助理医师、实习医师必须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后才能生效。

　　（3）麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效。急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

　　(4)处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药品、数量等。任何人不得模仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

　　(5)药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、大处方、滥用药品，药房有权拒绝发药。

　　2、处方书写规定

　　（1）处方原则上用中文（必要时可用英文），以蓝黑墨水或黑色墨水书写。要求字迹清晰，项目书写完全，药品、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签全名并注明修改时间。处方一律按实足“岁”或“月”填写。

　　（2）药品名称、剂量单位以《中华人民共和国药典》为准。药典未收载者，可参照其他有关资料，写常用名称。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

　　（3）药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。

　　（4）西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、精神药品、医疗用毒性药品于普通药，内服药与外用药不得开用一张处方。

　　（5）每张处方仅限1人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

　　（6）急诊处方应在处方右上方注明“急”字，药房应立即给予配发。

　　（7）处方当日有效。特殊情况下需要延长有效期的，由开具处方的医生注明有效期，但有效期不得超过3天。

　　3、处方限量规定

　　处方用量一般不得超过3天，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由，对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量，应当严格执行国家有关规定。

　　4、处方保管规定

　　（1）每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

　　（2）普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。

　　5、处方检查规定

　　每月由门诊部、药剂科组织相关人员对全院的处方书写及合理用药进行检查，对不合格处方和大处方进行全院通报，并与当月的工资挂钩，对一个月内反复出现大处方者视情节给予停止处方权一季度的处罚。

　　医嘱制度

　　1、医嘱应由具有医院认可的有处方权的医师下达方为有效，无处方权的进修医师和实习医师不得开写医嘱。

　　2、医师未下达医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况，医师不在时，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，补开医嘱。

　　3、医师下达的医嘱，护士不得更改，但护士有全检查下达的医嘱是否规范、可疑并提请医师注意纠正。

　　4、长期医嘱的下达，终止、更改由主治医师以上医师决定，经治住院医师有权决定临时医嘱，并根据上级医师的决定下达长期医嘱。医嘱的更改一般由本诊疗小组内上级医师或科主任更改。

　　5、不允许无处方权的进修医师、实习医师代开医嘱、代签名。

　　6、每天上午查房的医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明、内容清楚。每项医嘱一般只能包含一个内容。医嘱开写、执行和取消必须签全名并注明时间。

　　7、医嘱一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签全名。

　　8、医师写医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方能执行。医师对开出的临时医嘱应向护士交代清楚。

　　9、除抢救或手术外，不得下达口头医嘱；抢救或手术中下达的口头医嘱，护士需复述一遍，另一人核对药物后由护士执行，事后医师要及时补记医嘱。

　　10、严禁不看病人开医嘱的草率作风。

　　11、转抄和整理医嘱必须准确，需经另一人查对后方可执行。

　　12、手术后或分娩后，应停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄在医嘱记录单和各项执行单。

　　会诊制度

　　会诊是发挥有关专业人员的集体智慧，更恰当地解决疑难病例的诊疗，提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节。会诊也是各科室之间或各医院之间协作的重要形式。

　　一、在病人诊疗过程中，以下情况应及时提出会诊，以保障医疗质量和医疗安全。

　　1、住院病人住院时间超过7天，经科内三级医师查房后仍未能明确诊断或尚没有相对明确的提示诊断线索者。

　　2、病人虽已确诊，但经治疗疗效不佳或在治疗上遇到困难者。

　　3、病人住院期间出现其他专业的病情变化或伴发其他专业的疾病者。

　　4、病人病情复杂，同时伴有多系统症状或多器官功能损害者。

　　5、手术时出现需要其它专业的医师配合者。

　　6、门诊或急诊就诊的病人因病情需要其他专业的医师协助诊疗者。

　　7、病人或家属提出较强烈的要求者。

　　8、因其他特殊情况，病人所在科的科主任或医务科认为需会诊者。

　　二、各级医师应严格掌握各类会诊的指征，不应滥用会诊，以免影响其他正常的医疗工作。更不应流于形式。

　　三、会诊按照会诊的性质分为科内会诊、科间会诊、门（急）诊会诊、手术会诊、院内多科会诊和院外会诊。各类会诊的组织必须严格按照相应的程序。

　　1、科内会诊：由主管医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

　　2、科间会诊：由主管病人治疗组的主治医师提出，主任（副主任）医师同意，填写会诊通知单和会诊申请书。如因本科诊疗设备的限制，在病人病情允许的情况下，可带病人到相应专科检查（如须携带病历的，科室派员携病历一同前往）。

　　3、门（急）诊会诊：由首诊医师提出，电话通知被邀请科室的医师到指定诊室会诊。首诊医师须写好门（急）诊病历及初步诊断意见。

　　4、手术会诊：是指在手术过程中需要请其他专业医师协助处理的会诊。由主刀医师或其上级医师提出，电话通知相应专业的医师，应邀者得通知后应立即到场(如因事不能到场应说明原因，并提出代替人)。

　　5、院内多科会诊：是指需要同时邀请3个科或以上的医师进行会诊的情况。由病人所在科的科主任提出会诊的目的和要求，并将会诊通知书送医务科，医务科确定参加会诊的科室（部门）人员，并通知有关人员在指定的时间参加会诊。会诊申请书放在病人住院病历的最前面备阅。会诊的主持人根据病人的具体情况、会诊的参加人员等，可相应确定由病人所在科的科主任、医务科科长或医院领导主持。

　　6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由专业主任提出，经医务科同意，并由医务科负责把较详细的会诊申请书传至相应医院的医务科。若病情危急，可直接电话邀请被邀请人，并明确会诊时间，再由医务科通知对方医院医务科。会诊由申请科的专业主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。但须在医务科备案。

　　四、会诊根据时限要求分为普通会诊和紧急会诊。

　　1、普通会诊在发出会诊邀请后24小时内完成。

　　2、紧急会诊须在确定会诊后30分钟内执行。需要紧急会诊时，上述第三条所规定的组织程序均可简化，责任医师（主管医师、值班医师或首诊医师）应用电话通知被邀请人，之后邀请人应补发会诊通知单给被邀请会诊医师。

　　3、属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。

　　五、会诊邀请科室必须做好以下各项工作：

　　1、责任医师要认真、清楚的填写会诊通知单的每项内容，尤其对通知单中的诊断意见、会诊目的、时间、地点、邀请人员、属普通或紧急会诊、申请时间等。

　　2、责任医师要认真、清楚的填写会诊申请书内容：包括病者姓名、住院号、病历摘要、必要的辅助检查及化验结果、初步诊断、会诊目的、书写日期等项。并根据第三条所规定的会诊邀请人权限，由申会诊邀请人审阅后亲笔签名。

　　3、会诊时，病人的主管医师及与被邀请会诊医师相应级别的上级医师必须全程陪同会诊并详细介绍病人的情况。如主管医师因特殊情况不能在场时，其上级医师必须指定与专人或亲自负责代替其陪同会诊的工作。如上级医师因特殊情况不能在场时，本科的二线值班医师必须在场陪同会诊。

　　4、责任医师要做好会诊前的准备和会诊记录，并实事求是地实施会诊意见提出的诊疗行为。

　　5、院内多学科会诊的主持人要在会诊结束前进行小结，明确会诊意见，并组织实施。

　　六、会诊被邀请人必须做好的工作：

　　1、未指名的普通会诊，由本院主治医师以上医师负责。

　　2、指名的普通会诊，原则上由指定的被邀请人负责，如被邀请不能执行，应与邀请人协商后另行安排其他医师负责。

　　3、紧急会诊原则由被邀请科室的本院主治医师以上医师或二线值班医师负责。

　　4、普通会诊在接到会诊通知后24小时内完成。紧急会诊者被邀请人须在20分钟到位。属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。

　　5、应邀会诊医师在会诊时须对诊疗行为的医疗质量负责，并认真书写会诊意见书。如会诊医师的技术能力难以独立解决病人的诊疗问题，会诊医师应及时向上级医师报告，请上级医师参与会诊工作。

　　危重病人抢救制度

　　1、危重病人的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

　　2、对危重病人严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃，认真，细致，准确，各种记录及时全面。对其他专业的病种，有主治科负责邀请有关科参加抢救。

　　3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从组织主持抢救工作医师的医嘱。但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

　　4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。防止发生差错事故。

　　5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对方可离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。

　　6、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并制定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

　　7、有关抢救科医师要及时、认真向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

　　8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科、保卫科汇报，再报院领导，必要时同时报告公安部门。

　　9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但必须做好抢救的后勤工作。

　　10、抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，要给予充分的支持和保证。

　　死亡病例讨论制度

　　1、凡死亡病例，应在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。

　　2、死亡病例讨论由科、专业主任（或委托具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师）主持，医护和有关人员参加，对死亡病例要进行讨论分析记录。必要时，死亡病例讨论须请医务科派人参加。

　　3、讨论记录由主管医师书写，在病程记录中另立专页，并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、死亡病例讨论分析记录随病历归档。

　　4、在对每一例死亡病人进行死亡讨论时主要是分析死亡病人在诊治、抢救和死亡发生过程中可能存在的各种问题，分析各种影响因素，以便于总结经验、吸取教训、及时改进，从而提高医疗质量，保证医疗安全。

　　（未完待续）