2008年，某县王某因单方的交通事故导致的脑内出血，亲属考虑到县级医院的医疗水平，转院来到某市某三甲医院住院治疗。在患者入院之后，医生仅在入院当天为患者进行了一次CT检查，结果显示：颅内血肿，中线稍有移位。在经过10天之后，患者不幸去世。而恰巧当天晚上，医生不在病房。所以家属认为医生不在病房，延误了抢救，因而产生纠纷。

　　事实上，在患者去世的当天晚上，医生在不在病房都已经于事无补。患者家属仅仅是通过一个表象，引起了疑问。实际问题的本质并不在此。

　　在患者入院时，医生经过CT检查，认为患者的病情并不严重，所以采取保守治疗。实际上来讲，患者入院时，CT片显示脑组织中线已经移位，只是不是很明显。但是如果结合在某县医院的CT检查，能够看出患者的颅内出血是在持续，脑内血肿也是不断增大的，只不过是增加的速度不是很快。

　　而之后，直至患者去世，医生一直没有再对患者进行过颅脑CT的检查，也没有进行过其他的检查，一直在保守治疗，直到患者死亡，医生一直没有为患者改变治疗措施。

　　医院的过错在于：患者的颅内出血一直在持续进展，由于医生在患者入院后没有再进行相应的检查，没有发现患者病情逐渐加重，没有及时进行手术治疗。由此导致的后果是，患者血肿不断增加，颅内压不断升高，最终造成脑疝而死亡。医生在不在病房已经无力回天。

　　经过鉴定，鉴定机构认定了医院在治疗过程当中的过错，法院也最终判决医院承担相应的责任。但是，患者的生命已经逝去，无法挽回。分析其原因，医生的不负责任是造成患者死亡的根本原因。

　　只要是医生对患者的病情进行密切的观察，只要发现患者的脑内出血是在不断进展的，只要是及时进行手术治疗，患者就不会死亡。患者的颅内出血是缓慢的，医生应该有充足的时间去观察，去选择手术的时机。

　　对于三甲医院，像类似的颅内出血，是常见病，多发病，治疗的方式和诊断的方式都是有成熟的诊疗方案。即使是一个未出校门的医学生，也应该知道，应当是进行复查以确定脑内出血是否在持续进展。而作为三甲医院的医生，却没有考虑到。这不是因为技术能力的不足，而是责任心的缺失。因为三甲医院的医生见过了太多比这更为严重的病人，都已经治愈出院。因为他们认为这样的病人病情较轻，是可以保守治疗的。

　　但是，医生却是忽略了个体差异。每一个人的病情开始可能一样，但是发展变化是不一样的。医生不应当想当然判断患者的病情，而是要根据相关的症状和体征以及客观检查。而对于这个病例，医生的诊断、治疗完全是想当然的主观判断。因为他把这仅仅是当做一件工作，他因为每日的繁忙和劳累而感到漠然，因为漠然而疲于应付。他在一定程度上没有把面对的患者作为一个生命来看待，仅仅是一件必须要完成的工作。

　　所以出现了疏忽，所以出现了错误的判断，所以患者的生命因此陨落。

　　而，如果，他对生命的足够尊重，对患者足够敬重，严格按照诊疗常规诊断、治疗病人，病人就不会去世。

　　而对生命的足够尊重，对患者足够敬重，需要的不是医疗的技术，需要的是一颗良心。有这颗良心，就能尽职尽责，救死扶伤；有这颗良心，就能时刻警惕，反复思虑，不敢怠慢，不容有失。没有这颗良心，就可能得过且过，随波逐流，消极漠然，让挽救生命的机会白白错过，成为死神的帮凶，助纣为虐。一念之间，可以决定一个人的生死，生与死之间，有时就取决于这颗良心。

　　还有一个案例，也是在这家三甲医院，不同的是前一个是在神经内科，这个是在神经外科。

　　有一位八十岁老人，因为脑出血入院。经过手术治疗，老人的情况逐渐好转，能够自主饮食，能够下床活动，可以说手术非常成功，出院也是指日可待。

　　但在某一天，亲属发现老人出现腹泻。所以就问医生，该怎么处理。医生说是可能吃的不合适，过几天就能好。过了几天，老人还是腹泻，家属考虑会不会是抗生素的并发症，因为给老人用的抗生素的说明书上写着副作用有“腹泻”。病人家属将药品说明书拿给医生看，说是不是应该停用抗生素？医生说，不用，过两天就会好的。在手术后30天，病人去世。这个案件经过医学会的鉴定，结论是不构成医疗事故。但是之后很快院方主动和解，承担了赔偿责任。这说明医院认识到了自己的错误。

　　这个案件的的原因其实很简单，是因为抗生素造成的伪膜性肠炎而导致患者出现腹泻。药品的说明书已经明确注明副作用是腹泻，至少应该停药或者确诊一下病人腹泻的原因。和上一个案例一样，只要医生尽心尽力，查明患者的病因，及时停药，更换药物，患者就可能不会死亡。

　　外科手术的成功，近乎完美，这让医生感到飘飘然，自视很高。以为一切尽在掌握之中。而唯独忽视了实事求是，抓住问题的本质。盲目不仅遮住自己的眼睛，而且还遮住了自己的心灵，让眼睛和心灵都看到虚幻的梦境，看不到现实。

　　医生犯错，不是因为其水平不高，而是未能尽心，未尽到医生这个职业的谨慎、严格、不容有失的职业良心。还有很多类似的案例，不再一一列举了。而类似的案例共同的特征是：因医疗过失造成患者死亡的严重结果，却大多是在常见病、多发病的诊治过程中，原因大多是疏忽大意、而不是因为医疗水平的低下。很多病情复杂、严重的患者，往往能治好，而常见病、多发病的治疗中，并不是很严重的患者却没治好。这很反常。

　　形成这种局面的原因，是因为医生往往对看起来严重的病人付出了很大程度的关心。因为病人病情严重，所以格外用心，所以病就治好了。而对一开始认为病情不严重的病人，医生则没有付出基本的关心，根本就没有放在心上。所以就忽视了病人病情的进展，所以就想当然的以为患者的病情没有变化。实际上病人的病情已经从量变转化到了质变，医生却是浑然不知，最终造成了患者的死亡。

　　从生物学的角度上讲，病人是死于疾病。但是从法律上的因果关系的角度讲，医生的职责是救死扶伤，是阻断疾病的进展，保护患者的健康和挽救患者的生命。但是由于医生的疏忽，并没有阻抑病程的进展，丧失了挽救患者生命的机会，这是医生的过错，医生就成了死神的帮凶。

　　我相信，没有一个医生不希望能把病人的疾病治好，没有一个医生不希望患者能在自己的治疗之下起死回生,不论是出于什么原因。有些医生的过错，大多数是无心之失。而我也相信,这部分犯错的医生也是医生职业群体中的一小部分。

　　但是医生的一念之差，却决定患者的生死。患者的生与死之间，其实就是一颗心的距离，这颗心是医生的职业良心。所以，患者的生与死之间其实就是一颗心的距离。（2012年9月13日）

　　当然以上是以前我的看法，并不是现在的看法。因为在当时来讲，除了缺乏责任心之外，我想不到医疗过错背后还会有什么其他的原因。因为我认为，对待每一个患者都应当是足够的谨慎，因为表面的严重不严重，是医生的主观的判断，而这个判断往往是错误的，因为现象和本质有时是截然不同的。事后看来，这些错好像都不应该，所以这让我们更加迷惑，为什么这么简单的问题（抗生素并发症产生的伪膜性肠炎，肠梗阻的案件保守治疗无效为什么不手术呢），当事的医生会看不到呢？甚至当事的医生也不明白为什么当时会出现错误。

　　所以，虽然经过思考，我得出了“患者的生与死之间，是一颗心的距离”这么一个结论，但还是有一些困惑，这可能不是医疗过错的根本原因。因为对于三甲医院来讲，这些应该是基本的常识。即使不是抗生素引起的伪膜性肠炎，也应当查明原因，而不是置之不理。

　　后来我又遇到了一个案例。在手术后医生已经发现了问题，看上去也尽力了，甚至到上一级医院检查了，但是还是没能发现问题的所在，还是出现了严重的后果。这个案件再用疏忽大意，没有责任心去解释医疗过错的原因，就有点牵强了。

　　第四节、医生已经发现问题，医生看上去也尽力了，但还是未能避免过错的发生，未能避免伤害的发生。

　　这个案例是这样的：患儿李某，7岁，2010年5月26日，在幼儿园摔倒受伤。2010年5月26日下午就诊于某县级医院，诊断为：右肱骨髁上骨折并神经血管损伤（尺、桡、正中神经、肱动脉）。2010年5月26日21时30分行手术治疗，用克氏针交叉固定，右肘关节屈曲90°行石膏外固定。

　　手术后第二天，患儿前臂内侧全是水泡，从肩到手又肿又硬。之后患儿的上臂、前臂疼痛，手指不能动，患儿父母找到医生，医生仅是抽水泡、用碘酒擦伤口，并没有诊断出骨筋膜室综合征，也未进行有效治疗。

　　在住院期间，医院的医生陪同原告曾于2010年6月13日、14日到省级某医院诊疗。省级某医院没有对原告的患肢进行检查，没做特殊处理，让回医院观察。

　　2010年6月18日上午患儿出院，6月22日到医院拆石膏外固定，手指仍无法活动。2010年7月2日取钢针，五个手指稍微能动，7月20日第一次能摸到桡动脉搏动。患儿出院后，先后到多家医院诊疗，诊断为前臂缺血性肌挛缩，患儿右手呈典型的“爪形手”。

　　这个案子和其他案子不同的是，在手术后，医生就发现了患儿的右臂肿胀、疼痛的异常。医生一再和患者父母表示自己做过的骨折手术的患者，从来没有出现过这种情况，确实也不清楚是什么原因造成的。所以建议患儿到省级的医院去看看。

　　医生也陪同患儿到省级医院去诊疗。虽然省级医院医生没有诊断出什么原因。但是作为县级医院的医生来讲，好像是已经尽到了责任，医生对于自己不明白的问题，及时建议患者到大医院就诊，并且已经到大医院进行了诊治。

　　省级医院医生没有诊断出问题，不外乎两个原因，一个是确实也不知道什么原因。一个是知道什么原因，但是因为患者和当事的医生都在场，无法明说，因为一说，患者父母就可能意识到当事医院存在的问题。但是对于第一种可能也是存在的。医疗过错的出现在大医院和小医院都不少见。有一种说法，看病能不能放心，不是到哪个医院，而是看你找哪个医生。有时大医院医生也未必是看透问题。但是对于这个案件来讲，真的很难吗？

　　《外科学》教科书上明确载明骨折的并发症就有缺血性肌痉挛，并且要求，在治疗骨折时，应尽最大努力，预防和治疗这些并发症。

　　《外科学》骨折并发症：14.缺血性肌挛缩，是骨筋膜室综合症的严重后果。上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或因包扎过紧超过一定时限，肌体肌群因缺血而坏死，终致机化，形成瘢痕组织，逐渐挛缩形成特有畸形如爪形手或者爪形足，造成严重残废。

　　在治疗骨折时，应尽最大努力，预防和治疗这些并发症。

　　《外科学》（第四版）骨筋膜室综合症临床表现：

　　1，疼痛  创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加重。

　　2，指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵引指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。

　　3，患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有压痛，触诊可感到室内张力增高。

　　4，远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。但应特别注意，骨筋膜室内压力上升到一定程度【前臂8.66Kpa、小腿7.33 Kpa】，就能使供给肌肉的小动脉关闭，但此压力远远低于病人的收缩压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流，所以肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察分析，协助诊断。

　　治疗  本征一旦确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。

　　《外科学第七版》：伸直型肱骨裸上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征。如果早期未能作出诊断及正确的治疗，可导致缺血性肌挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。在对肱骨裸上骨折的诊治中，应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，挠动脉搏动扣不清，手指皮温降低，感觉异常，即应确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。如果已出现5P 征（painlessness 无痛，pulselessness 脉搏消失，pallor 皮肤苍白，paresthesia 感觉异常，paralysis 肌麻痹）则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性挛缩。

　　根据肱骨髁上骨折的治疗原则：医生应当在手术后严密观察患儿的症状体征，应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，挠动脉搏动扣不清，手指皮温降低，感觉异常，即应确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术。

　　《外科学》还明确要求对于损伤血管神经的修复以及可以在伤肢的全长度内做好预防性纵行筋膜切开，以避免产生骨筋膜室综合症的并发症。

　　县级医院医生在手术后发现患者手术后右手臂出现水泡、右上臂、前臂疼痛，手指不能动，桡动脉搏动摸不到，应当考虑到患者出现骨筋膜室综合征，而没有考虑到，违反了诊疗规范原则，存在过错。

　　但是，本案与其他案件不同的是，医生已经发现患者在手术后右臂出现问题，之前从未遇到过的问题，也觉得不应该出现右臂疼痛肿胀的情况，也建议患者去上级医院检查。医生已经发现了患者在手术后出现了问题，只是没有找到解决问题的办法。单就责任心来讲，好像是尽到了，应该不是疏忽大意。

　　但是，让人不解的是，骨筋膜室综合症是骨折的并发症之一，患者术后的情况已经说明出现了骨筋膜室综合症，确诊的依据和治疗方法就在外科书中明确记载，医生只要翻翻书可能就解决问题。只要是医学院毕业的学生，就应该学过这些内容，即使现学现用，也应该诊断出，至少应该怀疑是出现了骨筋膜室综合症。如果医生去翻翻教科书，及时诊断出骨筋膜室综合症，及时进行手术，可能患儿的右手就不会残废。但是医生面对患者出现的问题却是一筹莫展，无能为力。

　　所以，对于这个案件来讲，医生的错是肯定的，后来的鉴定也认定了医生存在的过错。

　　但是我们需要考虑的是，这个案件，就主观上来讲，医生是尽到责任了，发现了问题，也到上级医院检查，应该不存在不负责任的问题。

　　当然这个案例可以说是因为技术水平低出的错，但是也有点勉强。一个外科医生，对于肱骨髁上骨折的常见的并发症骨筋膜室综合征都不知道，很难让人理解。还有就是医生为什么不去翻翻书呢？我们学过的规范都去哪里了呢，真的毕了业，就还给老师了吗？所以，如果把医疗过错的根本原因确定为医生缺乏责任心，是因为医生不尽心导致的医疗过错，在这个案子当中好像是站不住脚的。而且，在我认识的医生当中，我觉得绝大多数是尽心尽力，尽职尽责的。

　　所以，医疗过错虽然表面上看起来是因为医生疏忽大意，缺乏责任心，但是背后应该还有其他的原因。所以生与死之间未必只有一颗心的距离，可能还隔着其他的东西。但是，如果医疗过错的根本原因不是责任心的问题，又会是什么呢？

　　直到后来我又遇到了一个案例，我才确信，医疗过错的原因不仅仅是缺乏责任心，而是有另外的原因。

　　（未完带血）