纽约安心儿科诊所候诊室内，一位带宝宝来体检的妈妈，轻轻摇着童车，在用眼神与宝宝“对话”。那边，一个沉浸于书中故事里的女孩，在等待注射疫苗。舒缓的音乐在静谧的空间里流淌。诊所的老板是位华裔医学博士，名叫安健强，开办个人诊所已有10年。“在安医生的诊所里看病舒适放心，他能照顾好大家的健康。”一位在此就诊的女士评价说。

　　大多数医生不从医院领薪酬

　　“美国5000多家医疗机构中，70%～80%是私立的。”安健强说，开办个人诊所，没有资金和场地要求，但要有医生执业证书。

　　在美国取得行医资格不是件容易事，从大学本科毕业考上医学院，再经过5年～8年的学习，通过诸多考试，才能拿到医生执照。而后，有两种选择，一是开办个人诊所，二是去大医院当医生。

　　在个人诊所里，分全科医生（即家庭医生）和专科医生。安健强介绍，在美国看病，除急诊外，第一步是找自己的家庭医生。一般头疼脑热等常见病，家庭医生就解决了。若是眼睛、心脏等部位出了毛病，家庭医生就会将病人转给专科医生。专科医生通常都有自己的签约医院，接诊病人后认为需要手术治疗时，则与签约医院预约时间，在那里为病人做手术。

　　为此，综合型医院一般只在急诊室配备一些医生，专业科室只配备护士和医疗设备，供签约医生来用。

　　对于病人的手术费，保险公司分别支付给医院和医生，两者占比约为7∶3。因为相比医生单纯的劳务支出，医院配置医疗设备、护士、行政人员的成本更高一些。因此，美国医疗行业的一个特点是，医院和医生相互独立，分开经营，各自收费，大部分医生不从医院领取薪酬。

　　联邦医保拿捏收费标尺

　　“美国看病贵”很多人都知道。该国的私立医院是如何收费的呢？

　　“在实行医疗市场化的美国，医院和医生有自由定价权，也就是说，医疗费用自己定价。”美国西顿霍尔大学医学院教授张宁说，但是，联邦政府是美国医疗的最大购买方，其市场份额大约占35%左右。随着美国老龄化不断加剧，这个份额将在未来的二三十年里继续上升。因此，联邦医保的费率成为美国医疗服务的定价标准，事实上变成了联邦政府以市场手段管理医疗服务和产品的一个重要机制。

　　比如，做一个阑尾炎手术，医生可能开价3000美元。但联邦医保的患者数量多，作为大买家，它有能力与医方谈判，把价格拉到860美元左右。如果病人拥有联邦医保，80%的费用即688美元由政府负担，自掏腰包只有172美元。阑尾炎手术“860美元”这个价格，被商业保险公司当做与医疗机构谈判的标尺，议价的结果可能比政府价稍高一点。但是没有购买任何医疗保险的病人，按照法律规定，就有义务支付医生开出的3000美元天价。这就是美国看病贵的一个原因。

　　患者支付不起怎么办？“可以申请免费的美国联邦医疗援助福利项目。”张宁表示，如果没有医保也不符合联邦医疗援助资格，遇到大病，一些人就选择到公立医院看急诊。按照法律，医院不能拒收。看完病后，患者因囊中羞涩，可选择无息分期付款或申请减免医疗费用。若真的没钱，欠费最后只好由政府埋单。所以，美国政府财政赤字中的很大一部分源自医疗支出。

　　医生有劣迹会丢饭碗

　　医疗安全是患者关注的大问题。在私立医院占供方主体的美国，政府如何做好监管工作，并杜绝以药养医现象呢？

　　“美国对医疗服务的监管非常严格，方式包括法律手段、行政手段和市场手段。”美国朱氏国际卫生管理顾问服务公司首席顾问朱晓伟介绍。

　　首先，美国的医生有诊断权，但没有卖药权，患者要凭处方到独立的药店买药，医药是分开的。

　　其次，美国医生的职业门槛高，经济收入和社会地位高，违反职业道德的代价也很高。因此，医生很珍惜来之不易的岗位，不易因“红包”等蝇头小利铤而走险。

　　第三，病人的投诉是有效的监督。各州的健康署专门设有医生和律师受理病人投诉。有规模的医院也都有医疗安全部门，由一位专业医疗律师担任主任，下面配备一两名年轻律师，负责调解医患纠纷，或者出庭应诉。个人诊所医生收到病人投诉后，交给律师处理。

　　在美国，医生都要购买昂贵的医疗责任险。佛罗里达州收入排名第三的妇产科医生，平均年薪是18万美元，其中，购买医疗责任险的费用高达8万～14万美元，占年薪的47%～79%。有人称，“高收入的医生实际上在为保险公司和律师打工。”

　　另外，美国医学界有诚信档案，有劣迹的医生会被全美医师协会打入黑名单，从此不会被美国境内的任何医疗机构聘用。换句话说，就是饭碗被砸了。

　　第四，保险公司发挥第三方市场监管的作用。美国的保险公司专门聘有懂行的医生和护士，审查病人的处方和账单，对于不合理的收费，拒绝支付。如果医生为此不与这家保险公司合作，就会丢掉在该公司投保的许多患者。

　　文 | 李晓宏