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　　医药卫生体制改革是关系到国计民生的大事，牵动千家万户，受到党中央的高度重视。2009年4月中央6号文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布，标志着新一轮医药卫生体制改革正式启动。经过多年的试点运行，逐步推进，已经取得了重大阶段性成果，积累了成功的经验，达成了广泛的共识，用中国式办法解决世界性医改难题的思路已经清晰。今天，我们有必要对一些关键问题进行深层理论梳理，全面推进新医改向纵深发展。

　　1　以药补医：新旧体制转换中的怪胎

　　在计划经济体制下，我国公立医院建设、员工工资和福利待遇由政府财政支付；药企的生产由国家计划安排，价格实行微利原则。在这种情况下，医院的运行费用有个弹性缺口。为了弥补这一缺口，国家出台了“药价加成”的政策，即医院在药品进价基础上可以附加一定比例（一般是15%），借以弥补医院的运行费用。

　　医院在“建设靠国家，吃饭靠自己”的政策鼓励下，将医生的收入和使用药品收入挂钩，不断刺激医务人员多用药，用贵药，依靠药品收入支撑医院运行的机制逐步形成。关键问题是，魔盒一旦打开，魔力便一发不可收拾。“药价加成”本来是用于弥补医院的运行经费，“以药补医”被默认是因为药价加成不仅要弥补医院运行费用，还要弥补医务人员因补助减少而失去的应得报酬和福利待遇。与此同时，药品流通企业推波助澜，选择通过抬高药价以便留出空间给医务人员“回扣”的方法占有市场，恶性竞争，甚至牟取暴利。一时间，“医药代表”遍布医院，大行其道，甚至连一些国外知名药企也卷入了这场不光彩的交易中。

　　应该指出，这里“以药补医”的“药”不仅指医疗处方中的药品，还包括医疗耗材，像血管支架、骨科手术中的固定件以及牙科中的高值耗材等。医生们像鼓励用药一样向病人推荐这些耗材。所以，“以药补医”实际上已经成为医院利用药物和耗材谋利的合法机制的总称。

　　因此，全面破除“以药补医”已势在必行，刻不容缓。

　　2　提高劳务价值：医务人员回归职业尊严

　　与“以药补医”的弊端相关联的制度安排是我们医药体制中长期存在的医务劳动价值的缺陷性低估。

　　在计划经济体制下，我国医务人员工资福利是国家包付的。医务人员的劳务付出在医院是一种象征性的支付，即挂号费，它并不代表医务人员的劳动价值。在改革初期，减少了对医院的财政补助，开放了药品和耗材的市场价格，但却严格限制医务劳动的收费价格提升。在这种机制中医务人员的劳动价值体现莫名其妙地被抽空了，如同一场游戏，主角被边缘化了。

　　依据马克思主义的劳动价值理论，在医院的经济运行结构中，不变资本投入分为两部分，即固定资产及原材料。固定资产（建筑、设备等）的投入，以折旧的形式摊入本期经济运行过程，形成总价值的一部分；另一部分不变资本则是药品和耗材，它是以进货价进入总价值。这两部分都以初期等值进入总价值，并不增加价值。

　　具体来说，在医务价值链条中，最重要的不是药品、器材和检验设施，而是医务人员凭借所学知识和长期工作所积累的宝贵经验，并由此来决定患者应做哪些检验，进而根据检验结果认真分析判断病情，作出正确的诊断，最后形成科学的治疗方案。这个过程不仅需要严谨的科学态度和丰富的知识储备，还需要医务人员的责任感和道德关怀，甚至还需要心理学知识的介入。

　　医务人员的劳动过程是一个知识价值和精神价值双重创造过程，它应在医疗经济过程中得到实实在在的价值体现。它不仅不应当被忽略，而且不应该用其他迂回或变相的形式去实现。

　　所以，我们必须要在破除“以药补医”体制的同时，合理提高医务人员的劳动价值回报。在现代医疗体制中，一名合格的医务人员需要比其他行业人员接受更严格和更长时间的正规教育、实习实践和助理过程。由于现代医学技术的飞速发展，医疗行业就业人员比其他行业人员有更大的继续教育的压力。

　　英国著名经济学家亚当?斯密在其《国富论》一书中指出：“我们把身体健康委托于医生，像这样重大的信用，决不能安然委托给卑微不足道的人，因此，他们所得的报酬，必须足以保持他们堪此重任所必要的社会地位。”

　　3　回归公益：公立医院的至善之道

　　新医改必须确保公立医院的公益性质得以实现。从我国目前的社会管理实践来看，公益和福利不同。福利是无偿获取，我国公民从幼到老享受着广泛的福利待遇。仅从医疗保健方面来看，就包括公共卫生的防疫系统、计划生育服务系统、特殊病种的补助和应急救助等等。而公益性服务应收取一定的费用，但不以营利为目的。

　　公立医院回归公益的关键是政府投入必须到位。必须制定明确的规范和具体可行的指标体系、执行程序，以确保哪些是政府必须承担的，不能含糊其辞。

　　因为一有贷款就要还本付息，就必须创收获利，难免会违背公益性的原则；其次，政府还应对医院医护人员培训提升的机会予以经费支持；最后，政府财政对医院经营过程中的合理性亏损要兜底，对结余要监督核转。

　　4　走一条适合国情的医改之路

　　人们会问，为什么医疗体制总是在改革中？为什么医改在全世界都很难？这是因为医疗制度牵涉每个人、每个家庭。

　　确立医药费负担公平性原则

　　纵观现代世界各国的医疗保障体制，无论差异多大，一个总的原则是政府、社会（包括企业、团体、机构等）和个人共同参与、共同负担（除古巴、英国、朝鲜等少数国家外）是总趋势，区别在于各自承担的比例。

　　统计显示，到2013年，全国用于医疗卫生事业的总支出为31661.5亿元人民币，占GDP的5.6%。这个比例和世界其他地区比较，的确显得偏低。这个数字在美国是17%，欧洲国家大多是10%左右，其他中等发达国家也都在8%~9%之间。这里个人的三分之一在我国目前社会财富分配中贫富差距悬殊的情况下实在有失公平。

　　今天，新医改进入关键阶段，能否在5~10年间将政府在卫生事业总支出的比例提升到50%左右？使医疗总费用占GDP总量的5.6%提高到目前中等发达国家的8%~9%？同时，应制定具体措施保证增加的经费侧重于农村地区，侧重于解决贫困人群医疗保障，比如拨出专项资金加大支持建立健全重大疾病医疗保险和救助制度。

　　加强管理让政府投入物尽其用

　　通过加强管理，确保改革后新的医药卫生体制高效运转，确保政府投入适得其所，物尽其用。

　　一是建立新型的覆盖全民的分级诊疗网络。科学全面的分级诊疗是合理配备医疗资源的有效方式。必须充分利用政府资源，借用医保体系的引导将每个家庭纳入分级诊疗的科学网络。强基础是分级诊疗的关键，我们要把新型分级诊疗体系建成一个全面健康管理系统，要结合疾病预防、老龄关怀、健康辅导等服务，使之成为一个人人离不开的现代健康服务体系。

　　二是加强我国医学教育和科研创新是当务之急。“事在人为”，无论如何改革，一定数量的医疗队伍是关键。目前我国医护人员总数为762万，每万人医师数为14.6人，这个数字在发达国家一般介于20~40之间；每万人护士数为15.1人，发达国家一般介于50~100之间。

　　三是公立医院内部管理体制的全面改革。取消“以药补医”、提高医疗服务价值回报和加大政府投入这三大改革后公立医院将面临一个全新的复杂局面。一方面公立医院要在公益性服务和市场化供给方面取得平衡，要制定科学的价格体系，逐步落实按病种付费等措施；另一方面又要在内部管理上调动人员的积极性，在重新确定新的绩效考核方法上下功夫。

　　四是积极鼓励社会力量办医。到2013年，我国非公立医院总数为11313所，从业人员173.9万人，政府优先支持民办的非营利性医疗机构发展，把他们纳入医保定点范围。

　　五是建议尽快制定我国的《基本医疗法》。必须结合我国实际国情吸取世界范围的先进经验，尽快制定以《基本医疗法》为核心的法律体系。依法治医是保证我国医疗卫生事业长期稳定发展的根本措施。

　　总之，中国式医改要建立的将是一个由政府主导的以公益为主、多元并存、公众参与和人人享有的现代化医疗服务体系。

　　作者/吉林大学珠海学院文化理论研究所所长刘云德

　　来源/健康报网